文书模板-转诊申请书

会计实操文库1/1文书模板-转诊申请书尊敬的[当前就诊医院名称，如：XX市第一人民医院]医务科/[主治医生姓名及职称，如：李XX主任医师]：您好！申请人[申请人姓名]，系患者[患者姓名]的[亲属关系，如：配偶/子女/本人（患者本人申请时填写）]，身份证号码：[申请人身份证号码]，联系电话：[申请人手机号码]。患者[患者姓名]，性别[男/女]，出生于[患者出生日期]，身份证号码：[患者身份证号码]，现住地址：[患者居住地址]，于[入院/就诊日期，如：2025年11月1日]因[初步诊断病症，如：“突发性脑梗塞”“罕见型血液疾病”]在贵院[当前就诊科室，如：神经内科/血液科]就诊（住院号/门诊号：[具体编号]）。现因患者病情需要，特向贵院申请转诊至[拟转诊医院名称，如：XX省人民医院/北京协和医院]的[拟转诊科室，如：神经外科/血液内科]进一步诊治，具体情况说明如下，恳请予以批准。一、患者当前就诊情况与病情现状就诊经历与初步诊断：患者于[发病日期，如：2025年10月30日]出现[具体症状，如：“左侧肢体麻木无力、言语不清”“持续发热伴血小板减少”]，遂前往贵院就诊。经[检查项目，如：“头颅CT/MRI检查、血常规+骨髓穿刺检查”]后，初步诊断为[详细诊断结果，如：“急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）、伴中度脑水肿”“再生障碍性贫血（重型），合并肺部感染”]。当前治疗方案与效果：入院/就诊后，贵院主治医生[医生姓名]为患者制定了[治疗方案，如：“静脉溶栓治疗（rtPA）+脱水降颅压（甘露醇）+抗血小板聚集（阿司匹林）”“抗感染治疗（美罗培南）+成分输血（血小板）+免疫抑制治疗（环孢素）”]。截至申请日，患者治疗已持续[时长，如：72小时/5天]，当前病情表现为[治疗效果与现状，如：“左侧肢体肌力无明显改善，仍存在言语障碍，复查头颅MRI提示脑组织缺血灶无缩小”“发热症状缓解，但血小板计数持续低于20×10⁹/L，骨髓造血功能未恢复，感染风险仍高”]，现有治疗方案未能达到预期疗效，或病情存在进一步复杂风险。二、申请转诊的核心理由医疗资源与技术需求匹配：患者当前病情涉及[复杂病症/治疗需求，如：“脑血管介入手术（取栓）的精准评估与操作”“异基因造血干细胞移植的术前配型与围手术期管理”]，而贵院当前[说明贵院局限性，如：“暂未开展神经介入取栓技术，缺乏相关专科设备（如DSA血管造影机）”“造血干细胞移植中心尚未建成，无法提供移植相关治疗”]。拟转诊的[拟转诊医院名称]是[医院等级/专科优势，如：“国家卫健委直属三级甲等医院，神经外科为国家级临床重点专科，年开展脑血管介入手术超2000例”“国内顶尖的血液病诊疗中心，具备完善的造血干细胞移植体系，移植成功率达85%以上”]，其医疗团队与技术设备可满足患者进一步诊治的核心需求。病情复杂性与专家诊断需求：患者病情存在[特殊情况，如：“罕见并发症（脑卒中后并发中枢性高热），贵院诊疗团队缺乏同类病例处理经验”“诊断尚不明确（骨髓穿刺结果提示不典型改变），需多学科会诊（MDT）进一步明确病因”]。拟转诊医院的[相关科室/专家，如：“神经重症监护室（NICU）团队，在脑卒中并发症处理领域有多项临床研究成果”“血液科MDT团队，包含血液病理、影像、免疫等多领域专家，可提供精准诊断”]，能够为患者提供更具针对性的诊疗方案，避免延误最佳治疗时机。患者及家属的合理诉求：患者及家属在充分了解病情后，多次与贵院主治医生沟通转诊事宜，均得到[医生态度，如：“‘理解病情需求，认可转诊必要性’”]的反馈。为最大程度保障患者生命安全与治疗效果，家属自愿承担转诊过程中的相关风险（如路途颠簸、病情波动等），并已与拟转诊医院[拟转诊科室]初步沟通，对方表示[医院反馈，如：“‘可预留床位，待转诊手续完成后接收患者’”“‘可安排专家优先接诊，缩短诊断周期’”]，具备转诊接收条件。三、拟转诊医院与科室信息及转诊准备拟转诊医院及科室详情：医院名称：[拟转诊医院全称，如：XX省人民医院]医院等级：[如：三级甲等]拟转诊科室：[如：神经外科/血液内科]对接医生（如有）：[医生姓名及职称，如：王XX副主任医师]医院地址：[拟转诊医院详细地址，如：XX省XX市XX区XX路88号]联系电话（如有）：[医院/科室联系电话，如：0XXX-XXXXXXX]转诊准备与风险防控：医疗资料准备：已整理患者在贵院的[资料清单，如：“病历本、检查报告（CT/MRI/骨髓穿刺报告）、治疗记录、用药清单”]，将随患者一同转诊，确保拟转诊医院完整掌握病情；转运安排：计划通过[转运方式，如：“医院急救车（配备医护人员及急救设备）/专业医疗转运机构”]转运，转运路线已规划（[简要说明路线，如：“从贵院出发，走XX高速直达拟转诊医院，全程约1.5小时”]），并已提前告知拟转诊医院转运时间，确保衔接顺畅；风险告知与承诺：已知晓转诊过程中可能存在[潜在风险，如：“病情突发加重、转运途中意外”]，患者及家属自愿承担相关风险，承诺遵守贵院与拟转诊医院的诊疗规定，积极配合后续治疗。四、申请诉求与承诺申请诉求：恳请贵院批准患者[患者姓名]的转诊申请，协助出具《医院转诊证明》（需包含患者基本信息、初步诊断、转诊理由、拟转诊医院及科室等内容），并提供患者在院期间的完整病历资料复印件（加盖医院公章），以便顺利办理转诊手续及后续诊疗。患者及家属承诺：如实提供患者病情信息与个人资料，不隐瞒任何病史或治疗情况；按贵院要求完成转诊前的相关手续（如费用结算、资料交接等），不拖延办理进度；转诊后及时将患者在拟转诊医院的诊疗进展（如诊断结果、治疗方案）反馈给贵院主治医生（如有需要），配合做好病情跟踪。患者当前病情紧急，及时转诊对保障治疗效果至关重要。再次恳请贵院从患者生命健康出发，批准本次转诊申请！若需补充材料或进一步沟通，可