骨科临床诊疗指南及操作规范

骨科临床诊疗指南及操作规范骨科疾病涵盖创伤、退行性病变、感染、肿瘤及先天性畸形等多类，临床诊疗需遵循“精准评估-规范治疗-系统康复”的整体原则。以下从创伤骨科、关节外科、脊柱外科、运动医学及围手术期管理等核心领域展开具体规范。一、创伤骨科诊疗规范（一）骨折评估1.病史采集：需明确致伤机制（如高能量撞击、低暴力跌倒）、伤后时间、疼痛性质（持续/间歇）、是否合并神经血管症状（如肢体麻木、苍白、无脉）及既往基础疾病（如骨质疏松、糖尿病）。2.体格检查：遵循“视触动量”四步法：视诊观察局部肿胀、瘀斑、畸形及皮肤完整性（警惕开放性骨折）；触诊明确压痛点、骨擦感（避免过度活动加重损伤）；动诊评估关节主动/被动活动范围（注意疼痛诱发动作）；量诊测量肢体长度、周径（对比健侧），判断短缩或成角。3.影像学检查：X线为首选，需包括正侧位及邻近关节；CT用于复杂骨折（如髋臼、跟骨）或X线显示不清时，三维重建可清晰显示骨折块移位；MRI适用于隐匿性骨折（如股骨颈应力骨折）、韧带/软骨损伤评估及脊髓损伤排查。（二）骨折复位与固定1.复位原则：优先闭合复位，目标为恢复解剖对位（关节内骨折需达到≤2mm移位）或功能对位（干骺端骨折允许5°以内成角，下肢短缩≤2cm）。手法复位需在充分镇痛（局麻或神经阻滞）下进行，沿肢体纵轴牵引，对抗肌紧张后通过提按、旋转纠正移位。闭合复位失败（如软组织嵌入、粉碎性骨折）或合并神经血管损伤时，需切开复位。2.固定选择：-外固定：石膏适用于稳定骨折（如无移位的桡骨远端骨折），需塑形贴合肢体，避免压疮；支具用于关节附近骨折（如肱骨外科颈骨折），允许早期活动；牵引分皮肤牵引（儿童股骨骨折）和骨牵引（成人股骨粗隆间骨折），重量为体重的1/7-1/10，需定期调整防止过牵。-内固定：钢板适用于干骺端骨折（如胫骨平台骨折），需遵循“生物学固定”原则，避免广泛剥离骨膜；髓内钉为长骨干骨折（股骨、胫骨）首选，具有中心固定、微创优势，需注意开口位置及锁钉方向；螺钉用于撕脱骨折（如髌骨、肱骨内上髁）或辅助固定，皮质骨螺钉需预钻孔（直径为螺钉的80%），松质骨螺钉可直接拧入。（三）康复治疗1.早期（0-4周）：以减轻肿胀、预防肌肉萎缩为目标，行等长收缩训练（如股四头肌静力收缩），未固定关节行主动活动（如腕、踝关节屈伸），避免骨折端旋转或剪切应力。2.中期（5-8周）：X线显示骨痂形成后，逐步增加关节活动度（CPM机辅助膝关节活动）及部分负重（从10kg开始，每周递增），可配合物理治疗（超短波、磁疗促进骨愈合）。3.晚期（8周后）：强化肌力训练（如抗阻伸膝），恢复正常步态（下肢骨折）或持物功能（上肢骨折），直至影像学显示骨折线消失、临床愈合（局部无压痛、纵向叩击痛，活动无异常）。二、关节外科诊疗规范（一）骨关节炎（OA）1.诊断标准：年龄＞40岁，关节痛≥3个月，活动时加重，休息缓解；影像学显示关节间隙变窄、骨赘形成（Kellgren-Lawrence分级≥2级）；排除类风湿关节炎（RF阴性）、感染等。2.阶梯治疗：-I-II级：非药物治疗（减轻体重、避免爬楼）+药物（NSAIDs口服或外用，关节腔注射玻璃酸钠2-3次/年）；-III级：关节镜清理（去除游离体、修整软骨）或截骨术（胫骨高位截骨纠正内翻畸形）；-IV级：人工关节置换（全膝关节置换或全髋关节置换），指征为疼痛影响生活、保守治疗无效、关节畸形（如膝内翻＞15°）。（二）人工关节置换术操作要点1.术前评估：全身状况需控制血压（＜160/100mmHg）、血糖（空腹＜8mmol/L），排除感染灶（如龋齿、尿路感染）；局部评估软组织条件（无窦道、皮肤破损），测量下肢力线（髋-膝-踝角正常为170°-180°），选择假体类型（骨水泥型用于骨质疏松，生物型用于年轻患者）。2.术中操作：切口需充分暴露，避免过度牵拉皮瓣；截骨时使用导向器确保力线（膝关节置换胫骨平台后倾5°-7°，股骨外旋3°-5°）；假体安装后测试稳定性（伸膝位侧方应力无＞5mm移位），闭合前彻底冲洗（含抗生素生理盐水），放置引流（24-48小时引流量＜50ml时拔除）。3.术后管理：术后6小时开始踝泵运动，24小时内抗凝（低分子肝素0.4mlqd×14天），48小时后CPM机辅助关节活动（起始角度0°-30°，每日增加10°），术后3天扶拐部分负重（髋关节置换避免内收内旋，膝关节置换强调伸直功能）。三、脊柱外科诊疗规范（一）腰椎间盘突出症1.诊断要点：腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布），直腿抬高试验阳性（＜60°），MRI显示椎间盘突出压迫神经根；需与腰椎管狭窄（间歇性跛行）、肿瘤（夜间痛加重）鉴别。2.治疗选择：-保守治疗：适用于初次发作、症状较轻者，卧床休息（硬板床2-4周），牵引（重量为体重的1/3），药物（脱水剂如甘露醇、神经营养剂如甲钴胺）；-手术治疗：指征为保守治疗6周无效、出现马尾综合征（大小便失禁）或肌力下降（如踇背伸肌力＜4级）。微创椎间孔镜手术需定位责任间隙（C臂透视确认），建立工作通道时避免损伤神经根；开放手术（椎板切除+髓核摘除+融合内固定）需保留小关节＞50%，防止术后失稳。（二）脊柱骨折1.分型与评估：根据Denis三柱理论，前柱（前纵韧带+椎体前2/3）、中柱（后纵韧带+椎体后1/3）、后柱（关节突+棘间韧带）。中柱损伤提示不稳定骨折（如爆裂骨折），需结合神经功能（ASIA分级）判断，MRI可明确脊髓水肿或出血。2.治疗原则：-稳定骨折（单前柱损伤）：卧床6-8周，佩戴胸腰支具（过伸位），早期行腰背肌锻炼（五点支撑法）；-不稳定骨折（中柱或后柱损伤）：手术内固定（椎弓根螺钉系统），需恢复椎体高度（＞90%）及矢状位Cobb角（＜10°），合并脊髓损伤时需急诊减压（伤后6-8小时内）。四、运动医学诊疗规范（一）前交叉韧带（ACL）损伤1.诊断：外伤史（急停或扭转动作），关节肿胀（伤后2小时内），Lachman试验阳性（胫骨前移＞5mm），MRI显示韧带连续性中断。2.治疗：-急性期（0-2周）：RICE原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢），支具固定（0°伸直位）；-手术指征：年轻运动员、日常活动有“打软腿”症状、合并半月板撕裂；-关节镜下重建：移植物选择自体腘绳肌腱（双束重建更稳定）或异体肌腱，股骨隧道定位在髁间窝外侧壁后缘，胫骨隧道位于平台髁间棘前内侧，固定时保持膝关节30°屈曲位，避免过紧（影响活动度）或过松（复发不稳）。3.术后康复：0-2周被动屈膝＜90°，3-6周主动屈膝至120°，3个月开始慢跑，6个月后恢复体育活动。五、围手术期管理规范（一）术前准备1.一般准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸片，糖尿病患者控制HbA1c＜7.5%，高血压患者维持血压＜160/100mmHg（避免术中低血压）。2.特殊准备：抗生素预防使用（头孢呋辛1.5g术前30分钟静滴，关节置换手术维持至术后24小时），备血（预计出血＞500ml时），皮肤准备（术前1日剃毛，避免刮伤）。（二）术中管理1.无菌操作：手术区域铺双层无菌单，术者戴双层手套，关节置换手术使用空气净化系统（百级层流），减少感染风险（目标＜1%）。2.止血与神经保护：骨面出血用骨蜡，软组织出血电凝（功率≤30W），避免广泛使用止血带（上肢≤1小时，下肢≤1.5小时）；脊柱手术需监测神经电生理（SEP、MEP），避免牵拉或压迫神经根。（三）术后管理1.监护与观察：术后24小时内每小时监测生命体征（血压、心率、SpO₂），观察伤口渗血（＞100ml/h需警惕活动性出血）、肢端血运（皮肤温度、毛细血管充盈时间＜2秒）及感觉（如足背麻木提示腓总神经损伤）。2.并发症预防：-深静脉血栓（DVT）：低分子肝素抗凝，间歇充气加压装置（IPC），术后6小时开始踝泵运动；-感染：观察体温（＞38.5℃持续3天需查CRP、PCT），伤口红肿渗液时取分泌物培养；-肺栓塞（PE）：突发胸痛、呼吸困难时急查D-二聚体、CTPA，确诊后溶栓或抗凝治疗。（四）镇痛方案采用多模式镇痛：术前口服塞来昔布200mg，术中局部浸润罗哌卡因（关节周围注射“鸡尾酒疗法”），术后静脉泵注帕瑞昔布40mgq12h，联合口服对乙酰氨基酚1gq6h（每日≤4g），疼痛评分（NRS）控制在≤3分。六、特殊人群诊疗要点1.儿童骨科：骨骺损伤（Salter-Harris分型）需特别注意保护骨骺板，I型（骨骺分离）闭合复位后石膏固定4周；II型（骨骺+干骺端骨折）需解剖复位，避免成角（＜5°）；III、IV型（涉及关节面）需切开复位，防止生长障碍（如肘内翻）。2.老年骨科：骨质疏松性骨折（如股骨颈、椎体压缩骨折）需抗骨质疏松治疗（阿