特需医疗知情同意书

特需医疗知情同意书为充分保障您在接受特需医疗服务过程中的知情权与选择权，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，现就您本次申请的特需医疗服务相关事项向您进行详细说明，请您在充分理解后自主决定是否接受服务。一、服务对象与范围您（以下称“患方”）因【具体病情或需求，如“慢性疾病长期管理”“复杂手术术前评估”“产后康复”等】申请特需医疗服务，经我院（以下称“医方”）评估，符合特需医疗服务准入条件。特需医疗服务范围包括但不限于：1.优先诊疗服务：为您提供门诊、检查、住院等环节的优先预约与安排，缩短候诊、检查及住院等待时间（具体等待时长以实际资源调配为准）；2.专属医疗团队：由具备副主任医师及以上职称的主诊医师、专属责任护士、个案管理师组成服务团队，负责全程跟踪您的诊疗过程，协调多学科会诊（如需）；3.个性化诊疗方案：结合您的病情特点、身体状况、生活习惯及个人意愿，制定个体化诊疗计划（包括但不限于药物治疗、手术方案、康复训练等），并根据病情变化动态调整；4.延伸照护服务：针对需要长期管理的慢性病或术后康复患者，提供出院后随访（电话、线上或上门）、用药指导、康复评估等延伸服务；5.隐私保护服务：为您提供独立诊室、检查室及病房（如需住院），诊疗过程仅限授权医疗人员参与，病历资料严格加密存储，未经您书面同意，不向任何第三方披露（法律法规另有规定的除外）。二、医疗风险与不确定性告知医疗行为具有高度专业性与不确定性，即使在特需医疗模式下，仍可能面临以下风险或限制，需您充分知悉：1.病情本身的风险：疾病发展受个体差异、病理类型、病程阶段等多重因素影响，可能出现现有医学技术无法完全预判的病情变化（如感染扩散、器官功能恶化、药物过敏反应等）；部分疾病（如恶性肿瘤、神经退行性疾病）目前尚无根治手段，治疗目标以控制症状、延缓进展为主。2.诊疗措施的局限性：任何检查、治疗均存在一定误差或并发症风险。例如：影像学检查可能出现漏诊或误诊；手术可能导致出血、感染、神经损伤等；药物可能引发胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应（具体风险将由主诊医师在实施前单独告知并签署专项知情同意书）。3.特需服务的特定限制：-优先服务以医疗资源可调配为前提，若遇突发公共卫生事件、重大抢救任务等特殊情况，可能需调整服务优先级；-专属医疗团队成员可能因紧急医疗任务、学术会议等临时变更，医方将提前告知并安排同级别医师接替；-个性化方案需基于现有医学证据制定，若您对治疗方式有特殊要求（如指定未经验证的疗法），医方将如实说明其循证依据及潜在风险，由您自主决定是否采纳。4.不可预见因素：包括但不限于设备突发故障、药品供应短缺、不可抗力（如自然灾害）等，可能影响服务连续性，医方将尽力采取替代方案并及时告知。三、患方权利与义务（一）您依法享有以下权利：1.知情选择权：有权了解病情现状、诊疗方案（含替代方案）、风险收益、费用标准等信息；有权要求医方以通俗易懂的语言解释专业术语；有权在充分知情的基础上选择是否接受某项检查、治疗或服务。2.隐私保护权：有权要求医方对您的个人信息（姓名、联系方式、病史、检查结果等）及诊疗过程予以保密；有权拒绝无关人员参与诊疗（如实习人员观摩需提前征得您同意）。3.服务监督权：有权对服务态度、服务效率、医疗质量等提出意见或投诉，医方将在收到反馈后24小时内启动调查并给予书面答复。4.服务终止权：在服务过程中，您可随时书面提出终止特需服务（已发生费用按实际支出结算）；若因病情需要继续常规医疗，医方将协助转接普通诊疗流程。（二）您需履行以下义务：1.如实告知义务：需向医方如实提供个人健康史（包括既往疾病、手术史、过敏史、用药史等）、生活习惯（如吸烟、饮酒）及心理状态等信息；若隐瞒或虚构信息导致诊疗失误，责任由您自行承担。2.配合诊疗义务：需严格遵循医嘱完成检查、治疗及康复计划（如按时服药、定期复查）；若因不配合导致病情延误或加重，医方不承担相关责任。3.遵守管理义务：需遵守医院规章制度（如病房探视时间、设备使用规范）；不得干扰医疗秩序，不得威胁、辱骂医务人员，否则医方有权终止服务并移交相关部门处理。4.及时缴费义务：需按约定时间缴纳特需服务费用（具体标准见本同意书第四部分）；若逾期未缴，医方有权暂停部分非紧急服务直至费用结清。四、费用说明与支付方式特需医疗服务属于非基本医疗范畴，费用由您自行承担，不纳入基本医疗保险报销范围。具体费用构成及标准如下：1.诊疗类费用：包括特需门诊诊查费（XX元/次）、特需病房床位费（XX元/日，含基础护理）、多学科会诊费（XX元/次，根据参与专家职称调整）等；2.检查/治疗类费用：常规检查（如血常规、影像学）按物价部门核定标准收取；特殊检查（如基因检测、细胞治疗）按实际成本加合理利润定价（具体单价将在实施前书面告知）；3.药品/耗材类费用：使用医保目录内药品按医保规定自费比例收取，目录外药品/耗材（如进口靶向药、特殊医用材料）按实际采购价加不超过15%的加成收取；4.延伸服务类费用：出院随访（XX元/次）、上门护理（XX元/次，含交通成本）、健康管理咨询（XX元/小时）等，费用标准已在医院官网及特需服务中心公示。支付方式支持现金、银行卡、电子支付（微信/支付宝），费用需在服务结束后3个工作日内结清。若您因特殊情况需分期支付，需提前与医方签订书面协议，逾期未付将按日收取0.1%的滞纳金。五、医方责任承诺医方将严格履行以下责任：1.专业诊疗责任：安排具备相应资质的医务人员为您提供服务，确保诊疗行为符合临床诊疗指南与技术操作规范；2.风险防范责任：在实施有创检查、手术等风险操作前，向您充分说明风险并签署专项知情同意书；备齐急救设备与药品，建立突发病情变化应急处理流程（如心跳骤停3分钟内启动急救）；3.信息管理责任：建立特需患者专属电子病历系统，设置访问权限，仅允许参与诊疗的医务人员调阅；病历保存期限为自服务结束之日起30年；4.争议处理责任：若发生医疗争议，您可通过以下途径解决：（1）与医方协商；（2）向医疗纠纷人民调解委员会申请调解；（3）向人民法院提起诉讼。医方将积极配合调查，如实提供相关病历资料。六、同意签署您已阅读并完全理解本知情同意书的全部内容（包括但不限于服务内容、风险、权利义务及费用等），确认无疑问或异议。现自愿选择接受特需医疗服务，并授权以下人员（如为未成年人或无民事行为能力人，由法定代理人签署）代为行使相关权利、履行相关义务。患方（或授权人）签名：____