血小板输注指南

血小板输注指南血小板输注是临床治疗血小板减少或功能异常相关出血的重要手段，其合理应用需结合患者具体病情、实验室指标及临床状态综合判断。以下从适应症、禁忌症、输注前评估、操作规范、输注后监测及特殊情况处理等方面进行系统阐述。一、适应症的精准把握血小板输注的核心目标是预防或控制出血，需根据患者是否存在出血症状、血小板计数水平及基础疾病风险分层制定决策。治疗性输注适用于已发生活动性出血的患者。无论血小板计数如何，若出现皮肤黏膜广泛瘀斑、消化道出血（呕血、黑便）、颅内出血（头痛、意识障碍）或其他重要脏器出血（如肺出血、眼底出血），均需紧急输注血小板以快速提升止血能力。例如，急性白血病患者合并颅内出血时，即使血小板计数＞20×10⁹/L，也需立即输注以降低致死风险。预防性输注主要针对无活动性出血但存在高出血风险的患者，需结合血小板计数阈值与基础疾病特点。对于化疗或造血干细胞移植后骨髓抑制期患者，血小板计数＜10×10⁹/L时建议常规预防性输注；若合并感染、发热或使用抗凝药物（如低分子肝素），阈值可提高至20×10⁹/L。再生障碍性贫血患者因血小板生成长期障碍，当计数＜20×10⁹/L且存在黏膜出血倾向（如牙龈渗血、鼻出血）时需输注。特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者因存在自身抗体，除非发生严重出血（如颅内出血），否则不建议常规预防性输注，避免加重抗体反应。二、禁忌症的严格规避并非所有血小板减少患者均适合输注，以下情况需谨慎或禁忌：1.同种免疫性血小板减少：多次输注后产生抗HLA或抗血小板特异性抗体（如抗GPⅡb/Ⅲa抗体）的患者，输注随机供者血小板可能迅速被破坏，导致输注无效。此时应选择HLA匹配或交叉配型相合的血小板，而非盲目增加输注量。2.血栓性微血管病：包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS），此类疾病的核心病理是微血栓形成，输注血小板可能加重血栓，需优先血浆置换治疗，仅在危及生命的出血时权衡利弊后谨慎使用。3.肝素诱导的血小板减少症（HIT）：由肝素依赖性抗体（如抗PF4-肝素复合物抗体）引起，输注血小板可能激活更多血小板，导致血栓风险增加。需立即停用肝素，换用非肝素类抗凝剂（如阿加曲班），血小板输注仅用于严重出血且其他措施无效时。4.药物相关性血小板功能异常：如阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物导致的出血，若血小板计数正常，输注血小板效果有限，应优先使用药物拮抗剂（如去氨加压素）或等待药物代谢清除。三、输注前的系统评估输注前需完成全面评估，以优化输注效果并降低风险。病史与用药史采集：重点询问既往输血史（次数、反应）、出血史（如手术/创伤后出血时间）、药物使用（肝素、免疫抑制剂、抗血小板药）及基础疾病（如肝病、尿毒症）。尿毒症患者因毒素抑制血小板功能，即使计数正常也可能出血，需结合出血表现判断是否输注。实验室检查：-血小板计数：需采用EDTA抗凝管检测，避免因血小板聚集导致假性减少（可通过血涂片复核）。-血小板功能检测：如出血时间（BT）、血小板聚集试验（PAgT），用于评估功能异常（如尿毒症、骨髓增殖性肿瘤）。-血型与抗体筛查：ABO血型不合可能导致输注后血小板迅速破坏，需选择ABO同型或相容型血小板（如O型血小板可输给非O型患者，但需注意血浆中抗A/B抗体效价）；RhD阴性患者若未致敏，应优先选择RhD阴性血小板，避免产生抗体。-感染筛查：需确认血小板制品经乙肝、丙肝、HIV、梅毒等病原体检测合格。临床状态评估：监测生命体征（心率、血压、血氧），观察出血部位及严重程度（如颅内出血需神经影像学确认）。合并凝血功能障碍（如DIC）时，需同时补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀）。四、输注操作的规范实施规范的操作流程是保证输注安全有效的关键。血小板制品选择：-ABO血型：优先选择同型，次选O型（供者血浆中抗A/B抗体效价＜1:64），避免AB型患者输注O型血小板（可能因抗体导致溶血）。-辐照血小板：适用于免疫功能低下患者（如造血干细胞移植、实体瘤放化疗后），通过γ射线（25-50Gy）灭活淋巴细胞，预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）。-去白细胞血小板：减少白细胞相关不良反应（如发热、同种免疫），需保证白细胞残留量＜5×10⁶/袋。剂量计算与输注速度：-成人常规剂量为10-12单位（单采血小板1袋约含2.5×10¹¹血小板，相当于10单位手工血小板），儿童按10-15ml/kg计算（约1单位/10kg）。-输注速度：无心肺功能障碍者以60-100滴/分钟快速输注（30分钟内完成1袋单采血小板），心衰或老年患者需减慢至20-30滴/分钟，必要时分次输注（每2-4小时输注半袋）。输注前处理与监测：-血小板需在22±2℃振荡保存（禁止冷藏，否则糖蛋白受体结构破坏导致功能丧失），从血库取出后30分钟内开始输注，4小时内完成。-输注前轻摇血袋（避免剧烈振荡导致血小板活化），使用标准输血器（滤网孔径170μm，避免微小凝块阻塞），不与其他药物混合输注（尤其是酸性溶液如葡萄糖，可导致血小板聚集）。-输注过程中每15分钟监测一次生命体征（体温、血压、心率），记录患者反应（如寒战、皮疹、呼吸困难）。五、输注后的疗效监测与不良反应处理输注后需动态评估效果并及时处理并发症。疗效评估：-输注后1小时及24小时检测血小板计数，计算校正血小板计数增量（CCI）：CCI=（输注后计数-输注前计数）×体表面积（m²）/输注血小板总数（×10¹¹）。-有效标准：输注后1小时CCI＞10000，24小时＞5000；若1小时CCI＜7500提示输注无效，需考虑同种免疫、感染、DIC等原因。不良反应处理：-过敏反应（发生率约1-3%）：表现为皮疹、瘙痒，轻度者减慢输注速度，予氯雷他定10mg口服；重度者（喉头水肿、呼吸困难）立即停止输注，静注地塞米松5mg+肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射。-发热反应（发生率约0.5-1%）：多由白细胞碎片引起，表现为输注后2小时内体温升高＞1℃，予对乙酰氨基酚0.5g口服，下次输注选择去白细胞血小板。-细菌污染（罕见但致命）：表现为高热、寒战、低血压，立即停止输注，抽取患者血及剩余血小板做细菌培养，予广谱抗生素（如万古霉素+头孢哌酮舒巴坦）。-循环超负荷（多见于心功能不全者）：表现为呼吸困难、肺部湿啰音，立即减慢输注速度，予呋塞米20mg静注，必要时行血液超滤。六、特殊人群的个体化策略儿童患者：需根据体重调整剂量（10-15ml/kg），优先选择单采血小板（减少输注次数，降低同种免疫风险）。新生儿因免疫系统未成熟，输注前需辐照以预防TA-GVHD，RhD阴性母亲所生新生儿需选择RhD阴性血小板。妊娠女性：妊娠期血小板减少多为妊娠期血小板减少症（GT）或ITP，GT患者血小板计数＞50×10⁹/L时无需输注；ITP患者分娩前若计数＜50×10⁹/L，可输注血小板联合IVIG（0.4g/kg×5天）提升计数。避免输注RhD阳性血小板给RhD阴性未致敏孕妇，以防产生抗D抗体导致胎儿溶血。老年患者：常合并心肺疾病，需严格控制输注速度（20-30滴/分钟），监测中心静脉压（CVP）避免容量超负荷。合并糖尿病肾病者因尿毒症毒素影响血小板功能，即使计数＞50×10⁹/L仍可能出血，需结合出血时间（BT）判断是否输注。难治性血小板减少：对于同种免疫导致的输注无效（≥3次输注后CCI持续低下），需行HLA抗体检测，选择HLA-A、B位点匹配的血小板（匹配≥4个抗原）或交叉配型相合的血小板。同时可联合IVIG（1g/kg×2天）抑制抗体反应，或使用利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次