中国心血管一级预防指南

中国心血管一级预防指南心血管疾病是我国居民首位死亡原因，根据《中国心血管健康与疾病报告2023》数据，我国心血管病现患人数已达3.3亿，其中高血压患者1.7亿，脑卒中1300万，冠心病1139万。一级预防作为降低心血管疾病负担的关键防线，针对尚未发生心血管事件（如心肌梗死、脑卒中等）但存在危险因素的人群，通过系统干预可显著降低发病风险。其核心在于早期识别危险因素、科学分层管理并实施个体化干预策略。一、危险因素的精准识别与分层管理心血管疾病的发生是多重危险因素综合作用的结果，主要可分为不可变因素与可变因素。不可变因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁风险显著升高）、性别（绝经前女性风险低于男性，绝经后逐渐接近）、家族史（直系亲属早发心血管病，男性<55岁、女性<65岁）。可变因素是干预重点，涵盖血压、血脂、血糖异常，吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康饮食等生活方式问题，以及代谢综合征、慢性肾脏疾病等合并症。风险评估是一级预防的首要步骤。我国推荐使用“中国心血管病风险预测模型（2021）”，该模型基于年龄、性别、收缩压、总胆固醇、吸烟状态、糖尿病史6项核心指标，将10年心血管病发病风险分为低危（<5%）、中危（5%-9%）、高危（≥10%）。高危人群需立即启动强化干预，中危人群需结合其他危险因素（如腹型肥胖、早发家族史、慢性炎症指标升高等）进一步评估，低危人群以生活方式指导为主。二、关键危险因素的针对性干预1.高血压管理血压升高是心血管事件的独立危险因素，收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险增加53%，冠心病风险增加31%。一级预防中，正常高值血压（120-139/80-89mmHg）人群需启动生活方式干预；高血压（≥140/90mmHg）患者在生活方式干预基础上，根据危险分层决定药物起始时机：高危/很高危患者立即启动药物治疗，中危患者观察4-12周后若未达标则启动，低危患者观察6-12周后未达标启动。生活方式干预包括：每日钠盐摄入≤5g（相当于普通啤酒瓶盖1平盖），增加钾摄入（推荐每日4.7g，可通过香蕉、菠菜、红薯等食物补充）；体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），或75分钟高强度运动；限制酒精摄入（男性每日酒精量≤25g，女性≤15g，约相当于白酒50ml、葡萄酒150ml、啤酒450ml）。药物选择优先长效制剂，强调24小时平稳降压。无合并症的高血压患者首选ACEI（如依那普利）、ARB（如厄贝沙坦）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或利尿剂（如氢氯噻嗪）；合并糖尿病者首选ACEI/ARB；合并冠心病者需兼顾心率管理（可联用β受体阻滞剂如美托洛尔）。目标血压一般人群<140/90mmHg，糖尿病、慢性肾病患者<130/80mmHg（老年患者可适当放宽至<140/90mmHg）。2.血脂异常调控低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的核心驱动因素，每降低1mmol/LLDL-C，主要心血管事件风险下降20%-25%。一级预防中，根据风险分层设定LDL-C目标值：高危/很高危人群（如糖尿病合并1项其他危险因素、慢性肾病3期以上）目标值<1.8mmol/L且降幅≥50%；中危人群目标值<2.6mmol/L；低危人群目标值<3.4mmol/L。生活方式干预包括减少饱和脂肪酸（<总热量7%）和反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维（每日25-30g）和n-3多不饱和脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽油）；控制体重（BMI每降低1kg/m²，LDL-C可降低0.13mmol/L）。药物治疗以他汀类为基础，根据目标值选择强度：中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg）可降低LDL-C30%-50%，适用于大多数高危人群；极高危患者（如早发心血管病家族史合并多项危险因素）需联合依折麦布或PCSK9抑制剂以进一步降低LDL-C。3.糖尿病与糖代谢异常管理糖尿病患者心血管风险是无糖尿病者的2-4倍，且起病隐匿，约50%患者确诊时已存在动脉粥样硬化病变。一级预防重点在于早期发现糖代谢异常（空腹血糖5.6-6.9mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L为糖耐量受损），并通过生活方式干预延缓进展。生活方式干预要求：每日碳水化合物占总热量50%-60%（优先全谷物、低GI食物），蛋白质占15%-20%（优选鱼、禽、豆类），脂肪<30%（以不饱和脂肪为主）；每周至少150分钟中等强度运动（如慢跑、打太极拳），可改善胰岛素敏感性；戒烟（吸烟使糖尿病患者心血管风险增加3倍）。血糖控制目标为HbA1c<7.0%（老年、预期寿命短或有严重并发症者可放宽至<8.0%）。药物选择需兼顾心血管获益，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的2型糖尿病患者，优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽），此类药物可降低主要心血管事件风险10%-15%。三、生活方式的综合干预与长期管理生活方式干预是一级预防的基石，需贯穿全生命周期。饮食方面，推荐“中国心血管健康饮食”模式：每日蔬菜300-500g（深色蔬菜占1/2）、水果200-350g（避免果汁）、全谷物和杂豆50-150g、鱼类2次/周（每次150-200g）、坚果10-15g（原味）；减少红肉（<40g/日）、加工肉、甜点及含糖饮料摄入。运动方面，成人每周应累计150-300分钟中等强度有氧运动（如快走时心率达到110-140次/分），或75-150分钟高强度运动（如跑步时心率>140次/分），同时每周2-3次抗阻训练（如举哑铃、深蹲）。戒烟方面，吸烟者需制定个性化戒烟计划（如尼古丁替代疗法、行为干预），家庭成员应共同营造无烟环境（二手烟暴露使心血管风险增加25%-30%）。心理与睡眠管理，长期精神压力可使心血管风险增加20%-30%，建议通过正念冥想、兴趣爱好等方式调节情绪；成年人每日睡眠7-9小时，阻塞性睡眠呼吸暂停患者需及时治疗（持续气道正压通气可降低夜间血压波动）。四、基层医疗与多学科协作的关键作用一级预防的落地依赖基层医疗卫生机构的全程管理。基层医生需通过社区筛查（如35岁以上首诊测血压、40岁以上常规检测血脂）早期发现高危人群，建立健康档案并定期随访（每3-6个月评估危险因素控制情况）。对于复杂病例（如多重危险因素叠加、药物副作用明显），需转诊至上级医院心内科、内分泌科等多学科团队，制定个体化方案。此外，健康科普是提高人群预防意识的重要手段。通过社区讲座、新媒体平台等渠道，普及“限盐、控油、戒烟、运动”等核心知识，纠正“年轻人不会得心脏病”“血压正常就不用管血脂”等认知误