中华医学会呼吸病学分会指南

中华医学会呼吸病学分会指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。吸烟是最主要的危险因素，约80%-90%的COPD患者有吸烟史，包括主动吸烟和被动吸烟。其他危险因素还包括职业性粉尘和化学物质暴露、空气污染、童年时期反复下呼吸道感染、遗传因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏）等。临床表现以慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难为核心症状，其中呼吸困难是COPD患者的标志性症状，早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也可感到气促。部分患者可伴有喘息和胸闷，晚期患者常出现体重下降、食欲减退等全身症状。诊断COPD需结合危险因素接触史、临床症状、体征及肺功能检查。肺功能检查是确诊的关键，使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<0.70可确定存在持续气流受限。胸部X线或CT检查主要用于排除其他疾病（如肺结核、肺癌、支气管扩张等），对COPD的诊断特异性不高，但可评估肺气肿程度及并发症（如肺大疱、气胸）。血气分析有助于评估低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，适用于重度和极重度患者或有呼吸衰竭症状者。稳定期管理的核心目标是减轻症状、阻止病情发展、改善活动能力、提高生活质量、预防和治疗并发症及急性加重。首先需强调戒烟，所有吸烟患者均应接受戒烟干预，包括尼古丁替代疗法、戒烟药物（如伐尼克兰）及行为支持。药物治疗以支气管扩张剂为基础，包括长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗、福莫特罗）、长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵、乌美溴铵）及两者的联合制剂（如茚达特罗/格隆溴铵）。对于有频繁急性加重史（每年≥2次）或肺功能分级为GOLD3-4级的患者，可考虑加用吸入性糖皮质激素（ICS），但需注意长期使用可能增加肺炎风险。其他药物包括磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特，适用于重度-极重度且有慢性支气管炎、频繁急性加重的患者）、祛痰药（如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸）及抗氧化剂（如羧甲司坦）。康复治疗包括运动训练（如步行、爬楼梯、呼吸肌训练）、营养支持（体重指数<21kg/m²或存在肌肉消耗者需进行营养评估和补充）、心理支持（焦虑和抑郁在COPD患者中常见，需早期识别并干预）。长期家庭氧疗适用于静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO2）≤88%的患者，目标是使静息状态下SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。急性加重期多由呼吸道感染（病毒或细菌）诱发，其他诱因包括空气污染、治疗依从性差、气胸等。主要表现为呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓性，可伴有发热、喘息、胸闷等症状。评估需包括症状严重程度（如使用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表）、血气分析（判断是否存在呼吸衰竭）、胸部影像学（排除肺炎、气胸等并发症）及病原学检查（痰培养、血培养、病毒抗原检测）。治疗首先需确定并处理诱因，如细菌感染时根据当地耐药情况选择抗生素（轻中度加重可选用阿莫西林/克拉维酸、第二代头孢菌素；重度或有铜绿假单胞菌感染风险者需选用抗假单胞菌β-内酰胺类或联合氨基糖苷类/氟喹诺酮类）。支气管扩张剂首选短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）联合短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）雾化吸入，效果不佳时可加用茶碱类药物。全身使用糖皮质激素（如泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天）可加速恢复并改善肺功能，但需避免长期使用。氧疗目标是维持SaO2在88%-92%（合并高碳酸血症者需避免过度氧疗）。对于严重呼吸衰竭患者（如pH<7.35，PaCO2>45mmHg），无创正压通气（NPPV）可降低气管插管率和死亡率；若NPPV失败或存在意识障碍、严重误吸风险，需及时行有创机械通气。支气管哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或清晨加重，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。根据表型可分为过敏性哮喘、非过敏性哮喘、嗜酸粒细胞性哮喘、咳嗽变异性哮喘等。诊断需满足以下条件：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、运动、上呼吸道感染等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）需至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml）；最大呼气流量（PEF）昼夜变异率≥20%。哮喘管理的目标是实现并维持临床控制，即无（或最少）的日间症状，无夜间症状或因哮喘觉醒，无（或最少）的急性加重，无活动（包括运动）受限，肺功能正常或接近正常，无治疗相关不良反应。控制治疗的核心药物是吸入性糖皮质激素（ICS），需根据病情严重程度选择起始剂量，常用药物有布地奈德、氟替卡松等。对于中重度哮喘，ICS联合LABA（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗）是首选方案，可增强抗炎作用并改善症状控制。白三烯调节剂（如孟鲁司特）适用于轻度哮喘的单药治疗或联合治疗，尤其对阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有过敏性鼻炎的患者有效。对于嗜酸粒细胞性哮喘或抗IgE治疗（如奥马珠单抗，适用于IgE升高的中重度过敏性哮喘）、抗IL-5/IL-5R治疗（如美泊利珠单抗、瑞利珠单抗，适用于嗜酸粒细胞升高的重度哮喘）等生物制剂可显著减少急性加重次数。急性发作期治疗需快速缓解症状，首选SABA（如沙丁胺醇）雾化吸入或定量气雾剂（MDI）吸入，初始治疗可每20分钟给药1次，共1小时，随后根据反应调整剂量。若症状无缓解或加重，需联合SAMA（如异丙托溴铵）雾化吸入，并尽早使用全身糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d，疗程3-5天）。重度或危重度发作患者需及时给予氧疗（维持SaO2≥93%），若出现意识障碍、PaCO2≥45mmHg或呼吸肌疲劳，需考虑机械通气。社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体包括肺炎链球菌（占30%-70%）、流感嗜血杆菌（占10%-20%）、非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体、军团菌）及病毒（如流感病毒、腺病毒）。临床表现为发热（体温≥38℃）、咳嗽、咳痰（可伴脓性痰或血痰）、胸痛，部分患者可出现气促、呼吸困难，重症患者可合并休克、意识障碍等全身症状。诊断需结合临床症状（新出现或加重的咳嗽、咳痰，伴或不伴发热）、胸部影像学（新发浸润影）及实验室检查（白细胞计数升高或降低，C反应蛋白、降钙素原升高）。病原学检测应根据患者病情严重程度选择，门诊轻症患者无需常规进行，住院患者需送检痰涂片、痰培养、血培养（2套），怀疑非典型病原体或病毒感染时可检测血清抗体、抗原或核酸。治疗需根据患者年龄、基础疾病、临床严重程度选择经验性抗生素。门诊无基础疾病的轻症患者可选用大环内酯类（如阿奇霉素）或β-内酰胺类（如阿莫西林）；有基础疾病或老年患者需选择β-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）。住院患者（非ICU）推荐β-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药治疗；ICU患者需覆盖铜绿假单胞菌等耐药菌，可选用抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶）联合大环内酯类或氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类。疗程通常为5-7天，若病原体为肺炎链球菌、支原体等，可缩短至5天；若为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，需延长至7-14天。重症肺炎的识别可采用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁），评分≥3分提示需收入ICU治疗。间质性肺疾病（ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要病理改变的异质性疾病，包括特发性间质性肺炎（如特发性肺纤维化，IPF）、结缔组织病相关ILD、过敏性肺泡炎、结节病等。临床表现多为进行性呼吸困难（隐匿起病，逐渐加重）、干咳，部分患者可闻及Velcro啰音（双肺底为主），晚期可出现杵状指、肺动脉高压及右心衰竭体征。诊断需结合临床、影像、病理三方面信息：高分辨率CT（HRCT）是关键检查，可显示网格影、蜂窝肺、磨玻璃影等特征性表现；肺功能检查呈限制性通气功能障碍（VC降低）和弥散功能降低（DLCO下降）；经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检（开胸或胸腔镜）可获取病理标本，明确组织学类型（如普通型间质性肺炎，UIP）。IPF是最常见的特发性间质性肺炎，多见于50岁以上男性，HRCT表现为双肺底、胸膜下为主的网格影和蜂窝肺，病理以UIP为特征。治疗方面，抗纤维化药物（吡非尼酮和尼达尼布）可延缓肺功能下降，适用于用力肺活量（FVC）占预计值50%-80%的患者。对于其他类型ILD，需针对病因治疗，如结缔组织病相关ILD需使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯），过敏性肺泡炎需避免抗原暴露并短期使用糖皮质激素。所有ILD患者均需定期评估病情（每3-6个月复查肺功能、HRCT），合并低氧血症者需长期氧疗，终末期患者可考虑肺移植。肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，分为非小细胞肺癌（NSCLC，占85%）和小细胞肺癌（SCLC，占15%）。早期肺癌多无明显症状，部分患者可出现咳嗽（刺激性干咳为主）、痰中带血、胸痛等非特异性症状，晚期可出现呼吸困难、声音嘶哑（喉返神经受侵）、吞咽困难（食管受压）及转移症状（如骨痛、头痛）。早期筛查推荐对50-74岁、吸烟史≥20包年（或戒烟<15年）的高危人群进行低剂量螺旋CT（LDCT）检查，可降低20%的肺癌死亡率。诊断需结合影像学（CT、PET-CT）、病理学（痰细胞学、支气管镜、经皮肺穿刺活检）及分子检测（如EGFR、ALK、ROS1基因突变，PD-L1表达）。NSCLC的治疗强调多学科综合治疗，早期（Ⅰ-Ⅱ期）患者首选手术切除（解剖性肺叶切除+淋巴结清扫），术后根据病理分期决定是否辅助化疗（Ⅱ期及以上推荐含铂双药方案）。局部晚期（Ⅲ期）患者需采用同步放化疗（如顺铂+依托泊苷联合放疗），部分患者可考虑新辅助治疗后手术。晚期（Ⅳ期）患者根据驱动基因状态选择靶向治疗：EGFR敏感突变者选用吉非替尼、奥希替尼等TKI；ALK融合阳性者选用克唑替尼、阿来替尼等；无驱动基因者推荐免疫治疗（如帕博利珠单抗，PD-L1表达≥1%）联合化疗（如培美曲塞+铂类）