【妇产科学9版】第08章妊娠并发症

第八章

妊娠并发症（第1～2节）作者:张建平单位:中山大学第一节自然流产第二节异位妊娠第三节妊娠剧吐第四节妊娠期高血压疾病第五节妊娠期肝内胆汁淤积症第六节妊娠期急性脂肪肝第七节早产第八节过期妊娠重点难点掌握流产的定义及分类；自然流产不同阶段的临床类型，临床表现及相应处理原则。异位妊娠的定义及分类；输卵管妊娠的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。妊娠期高血压疾病的分类与诊断、鉴别诊断。子痫前期的病因和发病机制、预测、预防、治疗。其他妊娠期高血压疾病的诊治要点。妊娠期肝内胆汁淤积症的定义及母儿危害。早产的定义及分类。早产的临床表现、诊断及治疗。过期妊娠的定义。过期妊娠的诊断（核实孕周及判断胎盘功能）及治疗。重点难点熟悉熟悉稽留流产、复发性流产、流产合并感染等特殊类型流产的临床表现、诊断及处理。熟悉输卵管妊娠的病因及病理。熟悉妊娠剧吐的临床表现、诊断及处理原则。熟悉子痫前期的病理生理变化对母儿的影响。熟悉妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗。熟悉自发性早产的病因及高危因素。熟悉早产的预测。熟悉过期妊娠对母婴的影响。重点难点了解了解自然流产的病因及病理。了解其他部位妊娠的临床表现及处理。了解产前保健在预防妊娠期高血压疾病发生中的重要意义。了解ICP的病因及可能的发病机制。了解妊娠期急性脂肪肝的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。了解早产的预防。了解过期妊娠的病理。自然流产第一节分类：

早期流产：妊娠＜12周晚期流产：妊娠12～28周人工流产自然流产：80%为早期流产

其中2/3为隐性流产（生化妊娠）定义：妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g而终止者流产妇产科学（第9版）【病因】胎儿因素：染色体异常（最常见）

母体因素：全身性疾病生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常

父亲因素环境因素妇产科学（第9版）停经后阴道流血、腹痛先兆流产难免流产不全流产完全流产

【临床表现】妇产科学（第9版）【临床类型】妇产科学（第9版）临床发展过程继续妊娠难免流产完全流产不全流产先兆流产各种类型流产的相互鉴别诊断妇产科学（第9版）【鉴别诊断】与其他疾病鉴别诊断：异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤妇产科学（第9版）特殊临床类型特殊类型临床表现

稽留流产

胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔

复发性流产连续自然流产3次或3次以上

流产合并感染流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染妇产科学（第9版）【诊断与处理】（一）先兆流产诊断：症状：阴道流血少下腹隐痛妇检：宫口未开子宫大小与停经周数相符妊娠物存活，未排出处理原则：保胎卧床休息禁性生活黄体酮（黄体功能不全者）小剂量甲状腺片（甲状腺功能减退者）妇产科学（第9版）先兆流产（二）难免流产诊断：症状：阴道流血增多腹痛加剧妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则早期：清宫晚期：药物流产或引产

妇产科学（第9版）难免流产（三）不全流产诊断：症状：妊娠物部分排出大量阴道流血妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数处理原则：及时清宫

妇产科学（第9版）不全流产（四）完全流产诊断：症状：妊娠物全部排出阴道流血止腹痛消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理

妇产科学（第9版）完全流产（五）稽留流产术前应排除凝血功能障碍诊断：症状：早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检：宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周：清宫子宫大于等于12孕周：引产

妇产科学（第9版）（六）复发性流产诊断：连续流产3次或以上，流产多发生同一月份处理原则：全面检查流产原因，对因治疗子宫解剖异常：手术纠正

宫颈机能不全：妊娠12～14周行宫颈环扎术

抗磷脂综合症：小剂量阿司匹林或/和低分子肝素

黄体功能不全：黄体酮免疫因素：主动或被动免疫治疗妇产科学（第9版）（七）流产合并感染诊断：症状：流血时间长组织物残留发热妇检：子宫压痛脓性分泌物处理原则：控制感染尽快清宫术

妇产科学（第9版）异位妊娠第二节异位妊娠异位妊娠的发生部位1.输卵管壶腹部妊娠2.输卵管峡部妊娠3.输卵管伞部妊娠4.输卵管间质部妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.卵巢妊娠8.宫颈妊娠妇产科学（第9版）定义：受精卵在子宫体腔以外着床是常见的急腹症发病率：约2～3%

95％为输卵管妊娠壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见一、输卵管妊娠妇产科学（第9版）输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵官发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其它：肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位症【病因】妇产科学（第9版）（1）输卵管妊娠破裂：妊娠6周左右峡部多见（2）输卵管妊娠流产：妊娠8～12周壶腹部妊娠多见（3）陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、血肿机化、组织粘连【病理】妇产科学（第9版）输卵管妊娠破裂示意图输卵管妊娠流产示意图1.输卵管的特点（4）输卵管妊娠胚胎停育并吸收（5）继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠示意图妇产科学（第9版）2.子宫的变化：增大变软内膜出现蜕膜反应A-S反应：子宫内膜过度增生及分泌反应子宫内膜病理切片妇产科学（第9版）1.症状：异位妊娠三联征：停经、腹痛、阴道流血其他症状：晕厥、休克、腹部包块2.体征：一般情况：贫血貌、休克征腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴后穹隆饱满子宫漂浮感【临床表现】妇产科学（第9版）宫内假孕囊子宫外见混合包块宫腔内未见妊娠囊盆腔游离积液子宫外见胎心搏动1.超声检查典型异位妊娠非典型异位妊娠【诊断】妇产科学（第9版）2.hCG测定3.血清孕酮测定

血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠血β-hCG≥3500U/L，宫内未见孕囊，考虑异位妊娠血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大妇产科学（第9版）4.腹腔镜检查：

子宫输卵管妊娠3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊更多作为治疗手段妇产科学（第9版）腹腔镜检查5.阴道后穹窿穿刺

穿刺部位：直肠子宫陷凹腹腔内出血：可抽出暗红色

不凝血液（将标本静置10分钟）

妇产科学（第9版）阴道后穹窿穿刺6.诊断性刮宫（子宫内膜活检）

刮出物见绒毛：宫内妊娠刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠妇产科学（第9版）诊断性刮宫与以下疾病鉴别：流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转【鉴别诊断】妇产科学（第9版）鉴别要点：症状：停经、腹痛、阴道流血、休克体征：体温、盆腔检查实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、β-hCG、B超阴道后穹隆穿刺妇产科学（第9版）1.手术治疗（1）手术指征（2）手术类型：保守手术（保留患侧输卵管）根治手术（切除患侧输卵管）（3）手术方式：经腹腔镜手术（主要方法）、经腹手术生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者异位妊娠有进展者（β-hCG>3000U/L、有胎心）随诊不可靠者药物治疗禁忌证、或无效者

续性异位妊娠者【治疗】妇产科学（第9版）保守手术（保留患侧输卵管）适应证：适用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠：挤出妊娠产物壶腹部妊娠：切开取胚后缝合峡部妊娠：切除患处后断端吻合注意持续性异位妊娠妇产科学（第9版）根治手术（切除患侧输卵管）适应证：适用于无生育要求者内出血并发休克者输卵管间质部妊娠者2.药物治疗适应证：（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂（3）输卵管妊娠包块直径≤4cm（4）血β-hCG<2000U/L

（5）无明显内出血妇产科学（第9版）治疗方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治疗0.4mg/（kg·d），肌内注射，5日

或50mg/m2，肌内注射，1日（2）甲氨蝶呤妊娠囊内注射注意监测、必要时改行手术3.期待治疗适应证：（1）病情稳定（2）血β-hCG水平较低（＜1500U/L）（3）血β-hCG呈下降趋势妇产科学（第9版）卵巢妊娠：发病率为1/7000～1/50000腹腔妊娠：发病率约1/10000～1/25000宫颈妊娠：发病率约1/8600～1/12400二、其他部位妊娠妇产科学（第9版）1.卵巢妊娠临床表现类似输卵管妊娠，治疗手术为主妇产科学（第9版）卵巢妊娠2.腹腔妊娠确诊后及立即剖腹取胎备血、抢救准备

妇产科学（第9版）腹腔妊娠3.宫颈妊娠确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备妇产科学（第9版）宫颈妊娠第八章

妊娠并发症（第3～5节）妊娠剧吐第三节作者:马润玫单位:昆明医科大学妊娠剧吐定义：指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐。妇产科学（第9版）一、病因（一）内分泌因素绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高甲状腺功能改变：60%的HG病人可伴发短暂的甲状腺功能亢进（二）精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐妇产科学（第9版）二、临床表现孕6周左右、最迟不超过9周出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重典型表现为持续性呕吐、不能进食，导致脱水、电解质紊乱甚至酸中毒；极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5％严重者可引发Wernicke脑病妇产科学（第9版）三、诊断（一）病史

为排除性诊断，故应首先排除可能引起呕吐的其他疾病（二）临床表现（三）辅助检查1.尿液检查：测定尿酮体、尿量、尿比重，检查有无泌尿系统感染2.血液学检查：测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度3.超声检查：排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等妇产科学（第9版）四、鉴别诊断与引起呕吐的其他疾病相鉴别：胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5～10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000U/L以上）等。妇产科学（第9版）五、并发症（一）甲状腺功能亢进

常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，通常在孕20周恢复正常（二）Wernicke脑病

为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致，表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡妇产科学（第9版）六、治疗（一）一般处理及心理支持治疗（二）止吐、维持体液及电解质平衡止吐治疗：已证明止吐药物维生素B6和甲氧氯普胺在早孕期使用对胎儿是安全的（三）必要时终止妊娠指征：持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38℃以上、心动过速（≥120次/分）、伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时妇产科学（第9版）作者:段涛单位:同济大学第四节妊娠期高血压疾病一、分类与临床表现是妊娠与高血压并存的一组疾病分类1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压妇产科学（第9版）1.妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。2.子痫前期：妊娠20周后出现高血压和尿蛋白，或虽无尿蛋白但合并下列任何一项者：血小板减少（血小板<100×109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）肺水肿新发生的中枢神经系统或视觉障碍3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。妇产科学（第9版）4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少＜100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统或视觉障碍等严重表现。5.妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。妇产科学（第9版）二、子痫前期病因及发病机制尚未完全阐明，是一种多因素、多机制多通路致病的疾病。子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏妇产科学（第9版）妇产科学（第9版）子痫前期发病机制“两阶段”学说示意图本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡蛋白尿肾衰头痛、抽搐出血、昏迷视力下降失明、出血肝功异常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥三、子痫前期病理变化及对母儿变化妇产科学（第9版）四、子痫前期的诊断

病史

高血压

尿蛋白

辅助检查妇产科学（第9版）（一）重度子痫前期的诊断有下面任何一种表现：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）血小板减少（血小板<100×109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用药物缓解，且不能用其他疾病解释，或二者均存在肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新出现的中枢神经系统异常或视觉障碍妇产科学（第9版）（二）子痫前期的鉴别诊断主要与慢性肾炎合并妊娠相鉴别（一）子痫前期预测首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测。1.高危因素孕妇年龄≥40岁子痫前期病史抗磷脂抗体阳性高血压、慢性肾炎、糖尿病初次产检时BMI≥35kg/m2子痫前期家族史（母亲或姐妹）本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg妇产科学（第9版）五、子痫前期预测与预防2.生化指标：①可溶性酪氨酸激酶-1②胎盘生长因子③胎盘蛋白-13④可溶性内皮因子3.物理指标：子宫动脉血流搏动指数4.联合预测：①分子标志物间联合②分子标志物联合子宫动脉多普勒血流检测（一）子痫前期预测妇产科学（第9版）1.对低危人群目前尚无有效的预防方法。2.对高危人群可能有效的预防措施：适度锻炼合理饮食补钙阿司匹林抗凝治疗妇产科学（第9版）（二）子痫前期预防六、子痫前期治疗治疗目的控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全治疗基本原则降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况最有效的治疗措施是终止妊娠妇产科学（第9版）（一）评估和监测对产前、产时和产后的病情进行密切监测，了解病情轻重和进展情况。及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。（二）一般处理妊娠期高血压和子痫前期可门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。应适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。妇产科学（第9版）（三）降压1.降压原则收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗。收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗。收缩压140～150mmHg和（或）舒张压90～100mmHg不建议治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。妇产科学（第9版）2.降压目标孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg降压过程力求下降平稳，不可波动过大为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg3.常用的口服降压药物拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药妇产科学（第9版）（四）解痉硫酸镁是防治子痫的一线药物1.用药指征

①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。2.用药原则

①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时；③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。3.用药方案静脉用药：负荷剂量硫酸镁4～6g，溶于25%葡萄糖20ml静推（15～20分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴（15～20分钟），继而1～2g/h静滴维持。4.注意事项使用硫酸镁必备条件①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。妇产科学（第9版）（五）镇静可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。（六）利尿子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。（七）促胎肺成熟孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。妇产科学（第9版）（八）分娩时机和方式终止妊娠是唯一有效的治疗措施。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。终止妊娠时机①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。②重度子痫前期患者：妊娠＜24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。妇产科学（第9版）（九）早发型重度子痫前期的处理建议住院治疗；促胎肺成熟，解痉、降压治疗；严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。当出现以下情况时建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压；②子痫、肺水肿、HELLP综合征；③发生肾功能不全或凝血功能障碍；④胎盘早剥；⑤不能存活的胎儿；⑥胎儿窘迫。妇产科学（第9版）七、子痫的治疗处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。一般急诊处理。控制抽搐：硫酸镁是首选药物。产后需继续应用硫酸镁24～48小时。降低颅压：可以20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。控制血压：当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压。纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。适时终止妊娠：一般抽搐控制后可考虑终止妊娠。妇产科学（第9版）八、其他类型高血压的治疗（一）慢性高血压的治疗妊娠合并慢性高血压以降压为主，注意及早识别有无并发子痫前期；一旦并发子痫前期，需注意预防子痫前期的并发症，并兼顾高血压和子痫前期的评估和治疗。（二）产后高血压的治疗产后同样可以首次发生有严重表现的子痫前期和子痫。因此需要加强患者教育。晚期产后高血压（latepostpartumhypertension）：晚期产后高血压的发病机制尚不明确，可能同妊娠期高血压一样是将来发生慢性高血压疾病的一种预测指标。当血压持续超过150/100mmHg时建议降压治疗，当出现先兆子痫症状时，建议使用硫酸镁。妇产科学（第9版）九、HELLP综合征HELLP综合症：以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。妇产科学（第9版）（一）对母儿的影响对母体的影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。有资料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。妇产科学（第9版）（二）临床表现常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。查体：右上腹或上腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有严重表现的子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。妇产科学（第9版）（三）诊断血管内溶血外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞。血清总胆红素≥20.5μmol/L，血清结合珠蛋白＜250mg/L。肝酶升高ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高。血小板减少血小板计数＜100×109/L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。妇产科学（第9版）（五）治疗应住院治疗，按有子痫前期治疗，在此基础上的其他治疗包括：糖皮质激素

输注血小板（四）鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒症综合征妊娠期急性脂肪肝等鉴别妇产科学（第9版）（六）产科处理终止妊娠的时机：孕龄≥34周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠＜34周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。妇产科学（第9版）作者:刘兴会单位:四川大学第五节

妊娠期肝内胆汁淤积症概述妊娠中、晚期特有的并发症发病有明显的地域和种族差异，我国长江流域及瑞典、智利及等地发病率较高。对围产儿危害大妇产科学（第9版）发病相关因素目前尚不清楚，可能以下因素有关：高雌激素水平遗传和环境因素：ICP发病率冬季高于夏季，有显著的地域区别、家族聚集性和复发性其他妇产科学（第9版）对母儿的影响对孕妇的影响：

ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血对胎儿及新生儿的影响：

可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染不能预测的突发的胎死宫内、新生儿颅内出血等妇产科学（第9版）临床表现瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状黄疸：多数表现为轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，瘙痒皮肤出现条状抓痕一般无明显消化道症状，少数孕妇症状轻，精神状况良好妇产科学（第9版）诊断症状：皮肤瘙痒体征：无明显皮疹辅助检查：血清总胆汁酸及肝功能异常排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病妇产科学（第9版）辅助检查血清总胆汁酸：空腹血清TBA≥10μmol/L是诊断ICP的主要依据。肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶

轻到中度升高病毒学检查：排除肝炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒感染等肝脏超声：排除有无肝脏及胆囊的基础疾病妇产科学（第9版）ICP的严重程度分度轻度血清总胆汁酸10～39μmol/L重度血清总胆汁酸≥40μmol/L临床症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。妇产科学（第9版）处理治疗目标：缓解瘙痒症状改善肝功能降低血胆汁酸水平延长孕周，改善妊娠结局妇产科学（第9版）一般处理：

休息差者夜间可给予镇静药物。每1～2周复查肝功能及胆汁酸水平。胎儿监测：胎动计数电子胎心监护：孕32周起可每周检查NST超声：胎儿脐动脉血流收缩期与舒张期比值（S/D值）

胎儿生物物理评分妇产科学（第9版）降胆酸治疗：

熊去氧胆酸：一线用药常用剂量：1g/d或15mg/（kg·d）分3～4次口服改善瘙痒症状和生化指标S-腺苷蛋氨酸：二线用药或联合治疗药物可口服或静脉用药，用量为每日1g妇产科学（第9版）辅助治疗促胎肺成熟：仅用于有早产风险的ICP患者改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物可缓解瘙痒维生素K：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K

每日5～10mg，口服或肌内注射妇产科学（第9版）终止妊娠的时机：轻度：38～39周左右重度：34～37周终止妊娠的方式：阴道分娩：轻度ICP、无产科和其他剖宫产指征、孕周＜40周。剖宫产：重度ICP；高度怀疑胎儿窘迫或存在其他阴道分娩禁忌证者。妇产科学（第9版）第八章

妊娠并发症作者:张建平单位:中山大学作者:刘兴会单位:四川大学（第6～8节）第六节

妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病发病率低，约1/10000多发生于妊娠晚期，以肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围生儿生命妇产科学（第9版）发病相关因素AFLP的发病机制不明胎儿线粒体脂肪酸氧化异常是AFLP发病的主导学说初产妇、多胎妊娠及男性胎儿的孕妇中发病风险增加妇产科学（第9版）临床表现妇产科学（第9版）多发于妊娠晚期持续的消化道症状，恶心、呕吐，可伴有不同程度的厌食、疲倦、上腹痛、进行性黄疸等病情继续进展可累及多器官系统，出现低血糖、凝血功能异常、肝肾功能衰竭、腹水、肺水肿、意识障碍、肝性脑病等可发生胎儿宫内窘迫甚至死胎辅助检查妇产科学（第9版）实验室检查：转氨酶轻到中度升高，但胆红素明显升高，出现胆酶分离，低血糖，高血氨，可伴有肾功能异常凝血时间延长，纤维蛋白原降低白细胞显著升高，血小板减少妇产科学（第9版）影像学检查：超声可发现弥漫性肝实质回声增强CT检查提示密度降低，脂肪变性部分早期患者影像学改变不明显。影像学检查有一定假阴性率，其主要意义在于排除其他肝脏疾病。诊断根据症状及实验室检查可做出AFLP的诊断需排除重型肝炎、药物性肝损伤等肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但为有创性操作，临床很少使用妇产科学（第9版）处理

终止妊娠：阴道试产适用于病情稳定，已临产，无胎儿窘迫征象者。若估计短时间内无法经阴道分娩，应在改善凝血功能后尽快剖宫产终止妊娠。一旦确诊，尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持内环境稳定。妇产科学（第9版）对症支持处理：

维持内环境稳定，补充能量及蛋白质，防止低血糖纠正凝血功能异常，预防产后出血预防感染，合理使用肝肾毒性低的抗生素多学科协作，采用血液制品、人工肝、静脉滤过等方法防治肝性脑病、肾衰竭、感染等并发症妇产科学（第9版）预后目前认为AFLP是一种胎源性疾病，妊娠终止前病情无法缓解随着诊断及治疗水平的提高，该病的母儿死亡率均有降低AFLP患者产后完全恢复需要数周时间，一般不留后遗症妇产科学（第9版）早产第七节早产对新生儿的影响：器官发育不够健全孕周越小、体重越轻，预后越差定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩发病率：占分娩总数5%～15%早产妇产科学（第9版）1.自发性早产（1）胎膜完整早产（2）未足月胎膜早破2.治疗性早产由于母体或胎儿的健康原因，不允许继续妊娠分类妇产科学（第9版）（1）晚期流产或早产史（2）妊娠中期超声检查发现短宫颈（3）子宫颈手术史（4）孕妇年龄过小（≤17岁）或过大（>35岁）（5）妊娠间隔过短（6）过度消瘦（7）多胎妊娠者（8）辅助生殖技术助孕者（9）胎儿及羊水量异常者（10）有妊娠并发症或合并症者（11）不良嗜好者自发性早产的高危因素妇产科学（第9版）先兆早产：不规则宫缩宫颈管缩短

早产临产：规律宫缩（20分钟≥4次，60分钟≥8次）宫颈扩张＞1cm宫颈容受≥80%需鉴别：生理性子宫收缩

临床表现妇产科学（第9版）早产预测的意义：评估早产风险、避免过度治疗早产预测的方法（1）阴道超声：宫颈长度宫颈形态（2）宫颈分泌物生化检测：fFN、phIGFBP-1、PAMG-1

预测妇产科学（第9版）早产高风险：宫颈长度<25mm宫颈内口漏斗形成妇产科学（第9版）经阴道超声宫颈长度测定1.加强产前保健2.几种特殊预防措施宫颈环扎术（妊娠12～14周）孕酮制剂子宫托（目前仍有争议）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据预防宫颈环扎术操作示意图妇产科学（第9版）★★先兆早产早产临产相对卧床住院、卧床适当休息2.促胎肺成熟1.适当休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理治疗妇产科学（第9版）治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至妊娠34+6周★★用药指征：＜35周者用法：地塞米松6mg肌肉注射，每12小时一次，共四次促胎肺成熟妇产科学（第9版）2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征治疗6.分娩期处理2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理妇产科学（第9版）治疗★根据作用机理药物分5类抑制宫缩各类抑制宫缩药物及作用机理类型代表药物作用机理钙通道阻滞剂硝苯地平阻滞钙通道前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛抑制前列腺素合成β-肾上腺素受体激动剂利托君兴奋子宫肌β2受体催产素拮抗剂阿托西班竞争催产素受体钙离子拮抗剂硫酸镁拮抗钙离子妇产科学（第9版）2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理细菌学、感染指标（＋）：据药敏用抗生素细菌学、感染指标（－）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素

★★★控制感染妇产科学（第9版）治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理宫缩增强，无法控制时★★★★终止妊娠指征有宫内感染时权衡利弊，弊大于利时

≥35周，停止安胎妇产科学（第9版）治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理4.控制感染大部分可阴道分娩阴道后-侧切开胎位异常者选择剖宫产★★★分娩期处理妇产科学（第9版）治疗过期妊娠第八节1.胎盘胎盘功能正常：稍重胎盘功能减退

2.羊水量明显减少粪染率增加病理妇产科学（第9版）定义：妊娠达到或超过42周尚未分娩发病率：占分娩总数3%～15%过期妊娠3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）妇产科学（第9版）（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限