中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识解读课件

中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识解读微创介入治疗的规范化指南目录第一章第二章第三章背景与定义适应症与禁忌症技术操作规范目录第四章第五章第六章围手术期管理术后随访与评估共识临床意义背景与定义1.非急性闭塞概念界定非急性颅内大动脉闭塞通常指发病时间超过24小时至数周内的血管闭塞，区别于急性期（<24小时）和慢性期（>3个月）的病理状态。时间窗定义以动脉粥样硬化性闭塞为主，其他病因包括夹层、血管炎或血栓栓塞后未再通，需结合影像学与病史综合判断。病因学特征根据闭塞部位（前循环/后循环）和侧支循环代偿程度分为血流动力学障碍型与非障碍型，直接影响治疗策略选择。临床分型症状性非急性闭塞患者年卒中复发率可达10%-15%，显著高于普通人群，且伴随更高的致残率和病死率。高复发风险前循环以大脑中动脉M1段和颈内动脉终末段为主，后循环则以基底动脉闭塞最常见，后者预后更差。常见受累血管约30%-40%患者因无症状或轻微症状未被及时识别，导致错过早期干预窗口。诊断延迟现状现有药物（抗血小板/抗凝）对血流动力学障碍型患者效果有限，血管内治疗成为重要补充手段。治疗需求迫切流行病学与临床重要性低灌注主导闭塞远端脑组织依赖侧支循环供血，长期低灌注可导致缺血半暗带进展为梗死灶，引发神经功能恶化。非急性期闭塞腔内血栓逐渐纤维化，血管壁结构重塑，增加介入治疗中穿通难度和再狭窄风险。通过DSA或灌注成像评估Willis环及软脑膜侧支的代偿能力，是预测治疗获益的关键指标。血栓机化与血管重塑侧支循环代偿评估核心病理生理机制适应症与禁忌症2.需通过DSA、CTA或MRA明确颅内外大动脉非急性闭塞的诊断，并评估侧支循环代偿情况。临床症状匹配患者存在与闭塞血管供血区相一致的缺血症状，且药物治疗效果不佳或症状反复发作。时间窗限定非急性期通常定义为发病24小时后至4周内，需结合患者个体情况评估血管开通的潜在获益与风险。影像学确认闭塞明确治疗适应症标准1234通过ASL或DSA评估Willis环及软脑膜侧支，若侧支血流分级达2-3级（ASTIN/SIR标准）可优先考虑介入。结合PWI-DWImismatch或PET-CT显示rCBF>20ml/100g/min的缺血区域，提示存在可逆性损伤。对于症状严重（mRS≥3）但梗死核心体积<70ml的患者，需个体化评估手术获益。动脉粥样硬化性闭塞优先于夹层或炎性病变，因后者再闭塞风险显著增高（约35-50%）。侧支循环代偿程度病因学特征临床-影像不匹配脑组织存活能力相对适应症评估要点血管解剖限制包括路径极度迂曲（双弯>120°）、靶血管钙化长度>5mm、闭塞段远端血管床发育不良。系统性风险合并严重心功能不全（NYHAIV级）、未控制的高血压（收缩压>180mmHg）或凝血功能障碍（INR>1.7）。不可逆脑损伤CT显示大面积梗死（ASPECTS<6前循环/PC-ASPECTS<8）或脑干完全性梗死。绝对与相对禁忌情形技术操作规范3.术前评估与路径规划通过CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）全面评估闭塞部位、长度及侧支循环状况。多模态影像学评估结合灌注成像（如CTP或MRP）评估缺血半暗带范围，明确血管再通的必要性与可行性。血流动力学分析根据患者解剖特点（如血管迂曲度、钙化程度）选择最佳入路（股动脉/桡动脉）及器械规格（导管、导丝型号）。个体化路径设计关键技术步骤详解术前评估与影像学检查：通过CTA、MRA或DSA等影像学手段明确闭塞部位、长度及侧支循环情况，评估手术可行性及风险。血管通路建立与微导管到位：采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，在导丝引导下将微导管精准送至闭塞近端，确保后续器械通过性。再通策略选择与器械应用：根据病变性质选择球囊扩张、支架置入或血栓抽吸等技术，必要时联合使用保护装置减少远端栓塞风险。要点三导管系统选择根据病变部位和血管解剖特点选择导引导管，优先选用支撑力强、通过性好的长鞘或导引导管组合。要点一要点二导丝技术规范采用0.014英寸微导丝进行病变穿越，建议使用聚合物涂层导丝提高通过性，避免血管损伤。支架植入标准对于适合支架植入的病例，应选择径向支撑力适中的闭环支架，同时考虑病变长度预留3-5mm支架覆盖余量。要点三器械选择与应用原则围手术期管理4.术前抗血小板聚集推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗至少5天，负荷剂量为阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，维持剂量为阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。术中抗凝管理建议使用普通肝素，剂量为70-100IU/kg，维持ACT在250-300秒，必要时追加肝素剂量。术后抗栓策略术后继续双抗治疗至少3个月，后改为单抗长期维持；对于高血栓负荷患者可考虑加用替罗非班静脉泵入。抗栓治疗方案严格抗血小板治疗术前至少5天开始双联抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷），术后维持3-6个月以降低支架内血栓风险。血压精准调控术中维持收缩压100-140mmHg，术后24小时持续监测，避免高灌注综合征或脑低灌注发生。穿刺部位管理采用血管闭合装置或人工压迫止血，术后8小时严格制动，监测足背动脉搏动及末梢循环情况。并发症预防策略术后随访与评估5.影像学复查标准推荐采用DSA（数字减影血管造影）作为金标准，结合CTA/MRA评估血管再通情况，必要时辅以高分辨率MRI评估管壁结构。多模态影像评估术后1个月、3个月、6个月及12个月需定期复查，重点观察血管通畅性、支架内再狭窄及侧支循环代偿情况。复查时间节点对存在血流动力学异常的患者，建议增加灌注成像（如CTP或PWI）评估脑组织灌注改善程度，指导后续治疗决策。功能影像学补充NIHSS评分应用采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）定量评估患者术后神经功能缺损程度，重点关注意识、语言、运动及感觉功能改善情况。mRS评分标准通过改良Rankin量表（mRS）评估患者术后生活独立性，0-2分表示预后良好，3-5分提示需加强康复干预。认知功能筛查使用MoCA或MMSE量表定期评估患者记忆、执行功能等认知领域，早期识别血管性认知障碍风险。010203神经功能评价体系双重抗血小板治疗术后至少持续6个月阿司匹林联合氯吡格雷治疗，后根据个体缺血/出血风险调整为单药长期维持。定期影像学评估建议术后3个月、6个月、12个月进行CTA/MRA/DSA检查，评估血管通畅性及支架形态，后续每年复查一次。危险因素综合控制严格管理高血压（目标<140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c≤7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及戒烟限酒，降低再闭塞风险。长期管理方案共识临床意义6.规范操作路径明确患者筛选标准、术前评估指标及手术适应证，减少临床决策的随意性。提升治疗效果通过标准化技术流程（如血管再通时机选择、器械使用规范），降低并发症发生率。促进多学科协作统一影像学评估（CTA/MRA/DSA）和术后随访方案，加强神经内科、介入科与影像科的协同效率。诊疗流程标准化价值现存问题与研究方向手术适应症标准不统一：目前缺乏针对非急性闭塞患者的明确手术适应症评估体系，需进一步研究不同病因、闭塞部位及侧支循环状态的个体化治疗策略。围手术期并发症管理不足：血管再通后高灌注综合征、栓塞事件等风险缺乏标准化防治方案，需优化抗凝、抗血小板及血压控制策略。长期疗效证据有限：现有研究多为小样本短期随访，亟需多中心随机对照试验评估血管内介入治疗的远期再通率、神经功能改善及生存质量。神经内科与介入团队协同：明确患者筛选标准，由神经内科负责术前评估，介入团队制定手术方案，确