危重病人评估程序

危重病人评估程序演讲人：日期:目录CONTENTS初步评估1ABCD评估框架2心血管系统评估3呼吸系统评估4神经系统评估5实验室与成像评估6初步评估Part.01呼吸频率与节律观察患者呼吸频率是否异常（如过快、过慢或不规则），评估是否存在呼吸困难或呼吸衰竭风险，必要时立即给予氧疗或辅助通气支持。心率与血压监测心率和血压变化，识别心动过速、心动过缓或低血压等危急情况，结合其他体征判断是否存在休克、心律失常或心功能不全。体温与血氧饱和度测量体温以排除感染或体温调节异常，同时通过脉搏血氧仪监测血氧饱和度，评估组织氧合状态，及时发现低氧血症。意识状态与瞳孔反应快速评估患者意识水平（如格拉斯哥昏迷评分），检查瞳孔大小、对称性及对光反射，辅助判断中枢神经系统损伤或代谢异常。生命体征快速监测病史简要采集主诉与现病史通过患者或家属获取当前症状的持续时间、加重因素及伴随表现，重点询问胸痛、呼吸困难、意识改变等关键症状，以缩小鉴别诊断范围。既往病史与用药史了解患者是否有慢性疾病（如心脏病、糖尿病、慢性肾病）及近期用药情况（尤其是抗凝药、降压药），评估潜在并发症或药物相互作用风险。过敏史与家族史确认患者对药物、食物或环境的过敏反应，询问家族中是否有遗传性疾病或猝死史，为紧急处理提供参考依据。最后进食与活动情况记录患者最后一次进食时间和内容，评估误吸风险；询问近期活动是否诱发症状（如运动后胸痛），辅助判断病因。初步体格检查要点头颈部检查观察面部颜色（苍白、发绀）、颈静脉怒张或气管偏移，触诊颈部淋巴结肿大，评估颅内压增高或上气道梗阻体征。胸部与肺部听诊听诊双肺呼吸音是否对称，识别湿啰音、哮鸣音或呼吸音消失，结合叩诊判断气胸、胸腔积液或肺实变可能。心血管系统评估听诊心音强弱、节律及杂音，触诊心尖搏动位置，检查四肢末梢循环（如毛细血管充盈时间），综合判断心功能状态。腹部与神经系统筛查触诊腹部压痛、肌紧张或肿块，评估肠鸣音；检查四肢肌力、反射及病理征，排除急性脑卒中或脊髓损伤。ABCD评估框架Part.02气道状态检查气道损伤识别检查颈部创伤、烧伤或过敏反应引起的喉头水肿，此类情况需快速使用肾上腺素或行环甲膜穿刺等急救措施。气道保护能力测试评估患者咳嗽反射和吞咽功能，若出现意识障碍或神经肌肉疾病导致保护性反射丧失，需立即建立人工气道（如气管切开）。气道通畅性评估通过观察胸廓起伏、听诊呼吸音及使用喉镜检查，判断是否存在气道梗阻或分泌物阻塞，需紧急清除异物或进行气管插管。监测呼吸频率（＞30次/分或＜8次/分均为危象）、是否存在Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸等异常模式，提示中枢神经系统或代谢紊乱。呼吸频率与节律分析通过脉氧仪测定SpO₂（目标值≥94%），结合动脉血气分析评估PaO₂/FiO₂比值，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需机械通气支持。氧合状态检测观察辅助呼吸肌使用、胸腹矛盾运动及叩诊浊音/鼓音，判断气胸、肺不张或胸腔积液等病变，必要时行胸腔闭式引流。呼吸力学评估呼吸功能评估03循环系统初步分析02血压与心率动态观察识别休克类型（如分布性休克需去甲肾上腺素，低血容量性休克需快速补液），警惕心动过缓（＜40次/分）或室性心律失常等致命性节律异常。中心静脉压（CVP）与超声评估通过超声检查下腔静脉变异度及心脏收缩功能，结合CVP（5-12cmH₂O为正常）指导液体复苏策略。01灌注指标监测评估毛细血管再充盈时间（＞2秒为异常）、皮肤花斑及尿量（＜0.5ml/kg/h提示休克），结合乳酸水平（＞2mmol/L）判断组织低灌注。心血管系统评估Part.03血流动力学监测动脉血压监测01通过有创或无创方式持续监测动脉血压变化，评估心脏后负荷及组织灌注情况，重点关注收缩压、舒张压及平均动脉压的波动趋势。中心静脉压（CVP）测量02反映右心前负荷及血容量状态，结合其他指标判断液体复苏效果或心功能不全风险，正常范围为5-12cmH₂O。心输出量（CO）与心脏指数（CI）分析03通过肺动脉导管或超声心动图测定，评估心脏泵血效率，CI低于2.2L/min/m²提示心源性休克风险。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）04反映组织氧供需平衡，低于60%提示氧输送不足或代谢需求增加，需排查贫血、低氧血症或心功能衰竭。心电图异常识别ST段抬高或压低提示急性心肌缺血或梗死，需结合肌钙蛋白水平及临床症状紧急处理，ST段抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联）具有诊断意义。01致命性心律失常包括室颤、无脉性室速、三度房室传导阻滞等，需立即电复律或起搏治疗，同时排查电解质紊乱或药物中毒等诱因。QT间期延长QTc＞500ms时易诱发尖端扭转型室速，需停用致QT延长药物并纠正低钾、低镁血症，必要时静脉补镁。房颤伴快速心室率可能导致血流动力学不稳定，需控制心室率（β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）并评估抗凝必要性。020304休克风险评估血乳酸＞2mmol/L且持续升高反映无氧代谢加重，每2小时复测指导复苏效果，乳酸清除率＜10%提示预后不良。乳酸水平动态监测容量反应性评估多器官功能障碍评分（SOFA）收缩压＜90mmHg或较基线下降＞40mmHg，伴皮肤湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h、意识改变等，提示休克进展。通过被动抬腿试验（PLR）或补液试验判断，心输出量增加＞10%-15%提示容量不足，需谨慎补液避免肺水肿。动态评估呼吸、凝血、肝、肾等系统功能，SOFA评分≥2分且逐日升高提示休克相关器官衰竭风险。低血压与组织低灌注体征呼吸系统评估Part.04氧合状态分析动脉血气分析通过检测PaO₂、SaO₂、PaCO₂等指标，评估患者氧合能力及酸碱平衡状态，识别低氧血症或高碳酸血症等异常情况。脉搏血氧饱和度监测持续监测SpO₂数值，动态反映组织氧供情况，结合临床症状判断是否存在呼吸衰竭风险。肺泡-动脉氧分压差计算通过计算A-aDO₂值，鉴别低氧血症的病因（如通气/血流比例失调、弥散障碍或分流增加）。

肺功能参数测量包括潮气量、分钟通气量、气道峰压及平台压等，评估患者自主呼吸能力及机械通气效果。

呼吸肌力评估通过最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）测试，判断膈肌及其他呼吸肌群的功能状态。

呼吸功监测利用食管压监测或呼吸力学波形分析，量化患者呼吸做功，指导呼吸支持策略调整。呼吸机械功能测试呼吸支持需求判断无创通气指征分析撤机参数评估根据患者呼吸频率、氧合指数（PaO₂/FiO₂）及临床症状，判断是否需启动BiPAP或CPAP等无创支持。有创通气决策标准结合ARDSnet标准或临床经验，评估气管插管指征（如顽固性低氧、意识障碍或呼吸肌疲劳）。通过浅快呼吸指数（RSBI）、自主呼吸试验（SBT）等指标，综合判断患者脱离机械通气的可行性。神经系统评估Part.05清醒状态评估患者能够自主睁眼、言语清晰、定向力完整，对周围环境及自身状况有明确认知，表明神经系统功能基本正常。昏睡状态判定嗜睡状态识别患者处于持续性睡眠倾向，但可通过轻微刺激唤醒，并能完成简单指令，提示存在轻度脑功能障碍或代谢异常。昏迷状态诊断意识水平分级患者仅对强烈疼痛刺激有短暂反应，无法维持清醒状态，言语反应消失，需考虑颅内压增高或严重脑损伤可能。患者对任何刺激均无意识反应，瞳孔反射、角膜反射等脑干功能可能受损，需紧急进行影像学检查和生命支持。瞳孔大小测量使用标准化瞳孔尺记录双侧瞳孔直径，正常范围为2-4mm，单侧瞳孔散大提示可能发生脑疝或动眼神经受压。瞳孔等圆度观察双侧瞳孔形状差异超过1mm为异常，不规则瞳孔可能由虹膜粘连或眼球创伤导致，需结合其他体征综合判断。对光反射测试以笔式光源从侧方照射瞳孔，观察直接和间接对光反射，反射迟钝或消失可能反映中脑或视神经通路损伤。调节反射评估要求患者注视远处后迅速聚焦近物，观察瞳孔收缩情况，调节反射消失可能提示中脑顶盖区病变。瞳孔反应检查针刺足底或指甲床，观察屈肌反射是否引出，判断脊髓传导通路完整性，异常反射可能提示锥体束损伤。脊髓反射测试患者能否准确指出疼痛部位，定位障碍提示可能存在感觉皮层或丘脑病变，需进一步行感觉系统检查。疼痛定位能力01020304按压眶上神经或掐捏斜方肌，观察患者肢体回缩、面部表情等反应，评估大脑皮层对伤害性刺激的整合能力。中枢性疼痛刺激法疼痛刺激诱发去大脑强直（上肢内旋下肢伸直）或去皮层强直（上肢屈曲下肢伸直），提示不同平面脑干损伤。异常运动反应疼痛刺激评估实验室与成像评估Part.06通过白细胞计数、中性粒细胞比例及C-反应蛋白（CRP）水平评估感染或炎症状态，血红蛋白和血小板计数可提示贫血或凝血功能障碍风险。血常规与炎症指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及总胆红素反映肝损伤程度，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）评估出血倾向。肝功能与凝血功能检测血钠、血钾、血钙及肌酐、尿素氮水平，判断水电解质平衡及肾脏排泄功能，指导补液和药物剂量调整。电解质与肾功能动脉血pH、PaO₂、PaCO₂及乳酸值用于判断氧合状态、酸碱平衡及组织灌注情况，尤其在休克或呼吸衰竭时至关重要。血气分析与乳酸水平关键血液指标分析01020304优先用于排查肺部感染、气胸、胸腔积液或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），CT可提供更精细的肺实质和血管病变信息。超声快速评估腹腔积液、胆囊或肾脏病变，增强CT则适用于疑似肠缺血、内脏穿孔或复杂腹腔感染的确诊。对意识障碍或神经系统体征患者，CT排除脑出血或占位病变，MRI更敏感检测早期脑梗死或脑炎。针对疑似深静脉血栓、肺栓塞或动脉夹层，血管造影为金标准，床旁超声可作为快速筛查工具。影像学检查规划胸部X线或CT腹部超声或增强CT头颅CT/MRI血管造影或超声感染标志物筛查降钙素原（PCT）与内毒素检测PCT水平显著升高提