急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重症监护管理要点

演讲人：日期:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重症监护管理要点CATALOGUE目录01定义与诊断标准02核心救治原则03机械通气实施04辅助治疗措施05并发症防治06预后与质量管理01定义与诊断标准柏林诊断标准核心要素急性起病与明确诱因症状需在1周内出现，且存在已知临床诱因（如肺炎、创伤、脓毒症等），排除心源性肺水肿或液体超负荷因素。呼吸衰竭非全心源性需通过超声或血流动力学监测排除左心房高压（如PCWP≤18mmHg）。低氧血症分级根据PaO₂/FiO₂比值分为轻度（200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）和重度（<100mmHg），需在PEEP≥5cmH₂O条件下评估。胸部影像学表现双肺弥漫性浸润影（胸片或CT），且无法完全用胸腔积液、肺不张或结节解释。鉴别诊断关键疾病心源性肺水肿通过BNP/NT-proBNP检测、心脏超声评估左心室功能及肺动脉楔压（PCWP）进行区分，典型表现为肺门蝴蝶征和端坐呼吸。弥漫性肺泡出血多见于血管炎或凝血障碍患者，支气管肺泡灌洗液（BAL）呈血性且含含铁血黄素巨噬细胞。急性间质性肺炎（AIP）需结合HRCT显示磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张，病理活检可见弥漫性肺泡损伤（DAD）。肺栓塞D-二聚体升高、CTPA显示肺动脉充盈缺损，常伴右心负荷增加征象（如右室扩大）。严重程度分层评估24-48小时内浸润影快速扩展者，需警惕细胞因子风暴或继发感染可能。影像学进展速度评估肺外器官受累情况，SOFA≥2分提示病死率显著升高。多器官功能障碍评分（SOFA）通过呼吸力学监测，静态顺应性<30mL/cmH₂O提示肺实质严重僵硬，预后较差。呼吸系统顺应性动态监测该比值变化，重度ARDS（<100mmHg）需考虑俯卧位通气或ECMO支持。氧合指数（PaO₂/FiO₂）02核心救治原则针对脓毒症、肺炎等感染性病因，需早期识别病原体并给予广谱抗生素，必要时联合外科引流或病灶清除。对于非感染性病因（如误吸、创伤），需针对性处理原发损伤。原发病因快速控制感染源清除与抗感染治疗通过糖皮质激素（如甲强龙）或免疫调节剂控制过度炎症反应，减少肺血管内皮损伤和肺泡毛细血管屏障破坏。全身炎症反应调控联合呼吸科、重症医学科、外科等团队，制定个体化治疗方案，确保病因干预的时效性与精准性。多学科协作诊疗小潮气量通气（6-8ml/kg理想体重）限制气道平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度膨胀导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）。适当PEEP滴定根据氧合指数和肺可复张性调整呼气末正压（PEEP），维持肺泡开放并改善通气/血流比，通常设置为5-15cmH₂O。允许性高碳酸血症在保证氧合前提下，可接受PaCO₂适度升高（pH≥7.20），以降低机械通气对肺的剪切力损伤。肺保护性通气策略血流动力学优化管理通过超声动态监测下腔静脉变异度或被动抬腿试验，避免液体过负荷加重肺水肿，首选晶体液而非胶体液。容量状态评估与限制性液体策略对于合并休克患者，需联合去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，必要时加用多巴酚丁胺改善心输出量。血管活性药物应用采用舌下微循环成像或血乳酸清除率评估组织氧供，指导血管活性药物与液体治疗的精准调整。微循环灌注监测03机械通气实施小潮气量设置规范目标潮气量6-8ml/kg基于理想体重计算，严格限制潮气量以降低肺泡过度膨胀风险，减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）。需结合平台压监测（≤30cmH2O）动态调整。允许性高碳酸血症策略在保证氧合前提下可接受PaCO2适度升高（pH≥7.20），需密切监测血流动力学及脑灌注，对颅内高压患者慎用。个体化调节原则根据胸肺顺应性、疾病分期（渗出期/纤维化期）差异化设置，肥胖患者需参考校正体重，儿童患者需考虑生长发育特点。最佳PEEP滴定方法氧合法滴定通过FiO2-PEEP配对调节实现目标氧合（SpO288-92%），采用ARDSnet表格分步调整，每6小时评估氧合指数（PaO2/FiO2）变化。驱动压最小化策略以ΔP（平台压-PEEP）<15cmH2O为目标，通过食道压监测实现跨肺压个体化调节，尤其适用于腹内高压或胸壁顺应性异常患者。顺应性导向法通过呼吸力学监测寻找肺顺应性最佳拐点，采用低流量P-V曲线法或持续膨胀法确定低位转折点（LIP）+2cmH2O作为PEEP基准值。俯卧位通气适应证PaO2/FiO2<150mmHg（FiO2≥0.6）持续12小时以上，需每日评估实施指征，理想实施时长≥16小时/天。中重度ARDS标准通过CT确认背侧肺实变占比>50%时优先考虑，联合肺复张操作可提升氧合改善率30-50%。影像学依赖区判定需排除未控制颅内高压、严重脊柱不稳、近期胸腹手术等绝对禁忌，妊娠患者需采用改良体位并加强胎儿监护。特殊人群禁忌筛查04辅助治疗措施限制性补液原则对于容量负荷过重的患者，可谨慎使用呋塞米等利尿剂，减轻肺间质水肿，改善氧合指数（PaO₂/FiO₂）。需注意电解质平衡及肾功能监测。利尿剂合理应用胶体液与晶体液选择优先使用晶体液维持血容量，必要时联合白蛋白等胶体液，以降低血管外肺水（EVLW）指数，减少肺泡渗出。在保证器官灌注的前提下，严格控制液体输入量，避免肺水肿加重。通过动态监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）及尿量等指标，调整补液速度与总量。保守性液体管理策略适应症与时机仅推荐用于中重度ARDS（PaO₂/FiO₂<150mmHg）且人机对抗严重的患者，短期（≤48小时）使用以降低氧耗和呼吸机相关性肺损伤（VILI）。需在深度镇静基础上应用。神经肌肉阻滞剂应用药物选择与监测常用顺式阿曲库铵或维库溴铵，需通过肌松监测仪（如TOF）评估阻滞深度，避免过量导致肌病或长期瘫痪。停药指征当氧合改善（PaO₂/FiO₂>200mmHg）或平台压<30cmH₂O时，应逐步减停肌松剂，并加强呼吸功能锻炼。早期中重度ARDS干预对于发病72小时内、炎症反应亢进（如C反应蛋白显著升高）的患者，可考虑小剂量甲强龙（1-2mg/kg/d）短期治疗，以抑制过度炎症反应。纤维增殖期应用若病程超过7天且存在持续低氧血症或影像学提示肺纤维化倾向，可延长激素疗程（2-4周），但需警惕继发感染和高血糖风险。禁忌症与个体化评估活动性消化道出血、未控制的感染或免疫抑制患者禁用。需动态评估感染标志物（如PCT）及影像学变化，及时调整方案。糖皮质激素使用指征05并发症防治呼吸机相关肺损伤预防实施俯卧位通气对中重度ARDS患者每日俯卧位通气≥12小时，可改善通气/血流比，降低局部肺区压力梯度，减少呼吸机诱导的肺不张和炎症反应。03监测驱动压与呼吸力学动态评估驱动压（平台压-PEEP），维持≤15cmH₂O，结合食管压监测个体化调整PEEP，避免区域性肺过度扩张或萎陷。0201采用肺保护性通气策略严格控制潮气量（6-8ml/kg理想体重），平台压≤30cmH₂O，通过限制气道压力减少肺泡过度膨胀和剪切伤。推荐使用PEEP滴定法优化氧合，避免肺泡塌陷与反复开放造成的损伤。院内感染防控要点强化手卫生与环境监测ICU内手卫生依从性需≥90%，高频接触表面每日至少3次含氯消毒。定期进行空气培养和物体表面采样，对耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）等高危菌群实施主动筛查。严格无菌操作与器械消毒呼吸机管路每周更换1次，湿化器使用无菌水，气管插管操作需遵循最大无菌屏障原则。对多重耐药菌定植患者实施接触隔离，使用含氯己定的口腔护理方案降低VAP发生率。靶向性抗生素管理每日评估感染指标（PCT、CRP），结合微生物培养结果阶梯式降阶梯治疗。对疑似VAP患者初始经验性覆盖铜绿假单胞菌和MRSA，48小时后根据药敏调整方案。气压伤处理流程识别气压伤早期征象多学科联合干预调整通气参数与模式突发SpO₂下降、气道压升高伴皮下气肿或纵隔气肿时，立即行床旁胸片或肺部超声确认气胸。张力性气胸需紧急穿刺减压，接水封瓶引流。发生气压伤后切换至压力控制通气（PCV），降低PEEP至5-8cmH₂O，允许性高碳酸血症（pH＞7.2）。对难治性气胸可采用高频振荡通气（HFOV）减少潮气量波动。请胸外科会诊评估胸腔闭式引流指征，对支气管胸膜瘘患者考虑支气管封堵或ECMO支持。同步排查肺大疱、COPD等基础疾病，优化镇静镇痛方案减少人机对抗。06预后与质量管理撤机评估标准氧合指数达标需满足PaO₂/FiO₂≥150mmHg（无PEEP或PEEP≤5cmH₂O），且呼吸频率≤35次/分，表明肺功能初步恢复。02040301自主呼吸试验通过通过30-120分钟T管试验或低水平PSV支持，监测潮气量、呼吸频率及血气分析无恶化。血流动力学稳定患者无持续性低血压（收缩压≥90mmHg），血管活性药物剂量已降至最低，且无严重心律失常。咳嗽与气道保护能力患者需具备有效咳痰能力（痰量≤25ml/h），且GCS评分≥8分以降低误吸风险。长期预后影响因素原发病严重程度脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）等基础疾病会显著增加病死率及远期功能障碍风险。01机械通气时长通气时间＞7天者易继发呼吸机相关性肺损伤（VILI）和膈肌萎缩，导致脱机困难及生活质量下降。并发症控制情况合并急性肾损伤（AKI）、深静脉血栓（DVT）或ICU获得性肌无力（ICUAW）会延长康复周期。早期康复干预48小时内启动床旁物理治疗及营养支持可改善肌肉功能与认知预后。020304临床路径质控指