急诊科创伤性休克急救

急诊科创伤性休克急救演讲人：日期:目录/CONTENTS2快速评估流程3急救干预措施4治疗原则与技术5并发症处理6后续护理与康复1概述与定义概述与定义PART01创伤性休克概念简述临床分期分为代偿期（血压正常但脉压差缩小）、失代偿期（血压下降、尿量减少）和不可逆期（多器官衰竭），强调早期干预对预后的决定性作用。与低血容量性休克的关系创伤性休克常合并低血容量性休克，但可能因疼痛、脊髓损伤等复合因素加重血流动力学不稳定。病理生理学定义创伤性休克是由于严重创伤导致有效循环血容量急剧减少，组织灌注不足，引发细胞缺氧、代谢紊乱及多器官功能障碍的临床综合征。核心机制包括失血性休克、神经源性休克及炎症介质释放。030201常见致病因素分析高能量创伤交通事故、高处坠落等导致的多发骨折、内脏破裂，直接造成大出血或血管损伤，是创伤性休克的首要病因。特殊创伤类型骨盆骨折（可失血2000ml以上）、严重烧伤（血浆丢失致低血容量）及挤压伤（肌红蛋白血症）需针对性处理。穿透性损伤枪弹伤、刀刺伤等可迅速破坏血管完整性，引发难以控制的出血，尤其在胸腔或腹腔内出血时风险更高。临床特征与早期识别生命体征变化早期表现为心动过速（>120次/分）、呼吸急促、脉压差缩小；晚期出现低血压（收缩压<90mmHg）、意识模糊或昏迷。组织灌注不足征象乳酸水平升高（>4mmol/L）、碱剩余负值增大、血红蛋白进行性下降提示持续出血，需紧急干预。皮肤湿冷、苍白或花斑样改变，毛细血管再充盈时间延长（>2秒），尿量减少（<0.5ml/kg/h）。实验室指标预警快速评估流程PART02ABCD初始筛查方法优先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，确保氧合充足。气道评估（Airway）检查脉搏、血压及末梢灌注情况，快速识别活动性出血并加压止血，必要时建立静脉通路快速补液或输血。循环评估（Circulation）观察胸廓起伏、呼吸频率及深度，排查张力性气胸、连枷胸等致命性损伤，及时给予氧气支持或机械通气。呼吸评估（Breathing）010302通过GCS评分判断意识状态，排查颅脑损伤或脊髓损伤，监测瞳孔反应及肢体活动能力。神经系统评估（Disability）04生命体征监测要点持续监测收缩压、舒张压及脉压差，结合心率变化判断休克分期（如代偿期或失代偿期），指导液体复苏策略。血压与心率动态监测实时监测SpO₂及呼吸频率，警惕低氧血症或呼吸衰竭，必要时调整氧疗方案或启动呼吸支持。监测核心体温防止低体温，动态检测血乳酸水平（>4mmol/L提示组织缺氧），指导休克纠正效果评估。血氧饱和度与呼吸频率记录每小时尿量评估肾灌注，结合CVP值判断容量状态，避免过度补液导致肺水肿或心功能不全。尿量与中心静脉压（CVP）01020403体温与乳酸水平实验室与影像学辅助诊断紧急血液检测包括血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（PT/APTT）、电解质及血气分析，评估贫血、凝血障碍及酸碱平衡状态。床旁超声（FAST）检查快速排查腹腔游离液体（如肝脾破裂）、心包填塞或气胸，为紧急手术提供影像学依据。CT扫描指征针对疑似颅脑损伤、胸腹部脏器损伤或多发骨折患者，在生命体征稳定后行增强CT明确损伤范围及程度。血管造影与介入治疗对活动性出血（如骨盆骨折、内脏动脉破裂）患者，及时行血管造影并栓塞止血，减少外科手术创伤。急救干预措施PART03使用无菌敷料或清洁布料对出血部位施加持续压力，适用于浅表或中等量出血，需保持压迫至少5-10分钟以避免反复出血。对于四肢大血管破裂导致的严重出血，需在近心端使用专业止血带，记录使用时间并每隔1-2小时松解一次，防止组织缺血坏死。当常规止血无效时，需紧急进行血管结扎、电凝或填塞术，必要时联合介入放射科实施栓塞治疗。静脉输注氨甲环酸等抗纤溶药物，减少创伤性凝血功能障碍，同时补充凝血因子和血小板。出血控制技术直接压迫止血法止血带应用外科止血干预药物辅助止血晶体液首选原则初始复苏推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），快速输注以恢复有效循环血量，避免过量导致稀释性凝血病。胶体液补充对于严重低血容量休克，可联合羟乙基淀粉或明胶类胶体液，提高血浆胶体渗透压，但需监测肾功能和凝血功能。限制性液体管理在活动性出血未控制前，实施“允许性低血压”策略，维持收缩压80-90mmHg，避免过度复苏加重出血。血液制品输注根据血红蛋白和凝血功能评估，及时输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，纠正贫血和凝血异常。液体复苏策略循环稳定支持血管活性药物应用在液体复苏后仍存在低血压时，使用去甲肾上腺素或多巴胺提升外周血管阻力，维持重要器官灌注压。01心功能监测与支持通过超声心动图或血流动力学监测评估心输出量，必要时给予正性肌力药物（如多巴酚丁胺）改善心肌收缩力。体温管理采取加温输液、保温毯等措施维持患者核心体温＞36℃，防止低体温加重凝血功能障碍和酸中毒。器官功能保护优化氧供与氧耗平衡，通过机械通气、肾脏替代治疗等支持手段预防多器官功能衰竭。020304治疗原则与技术PART04血管活性药物选择根据患者血流动力学状态，合理选用多巴胺、去甲肾上腺素等药物，以维持有效循环血量和器官灌注压，需严格监测血压和心率变化。在保证通气功能的前提下，使用芬太尼、咪达唑仑等药物控制疼痛和焦虑，避免因应激反应加重休克。对开放性创伤或污染伤口，早期覆盖广谱抗生素如头孢三代，降低感染性休克风险。针对严重出血患者，氨甲环酸可抑制纤溶亢进，减少失血量，但需注意血栓形成风险。镇痛与镇静管理抗生素预防性应用抗纤溶药物使用药物应用规范01020304输血与血液制品管理成分输血策略根据凝血功能检测结果，针对性输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆或血小板，纠正贫血和凝血功能障碍。当预计输血量超过全身血容量时，按1:1:1比例输注红细胞、血浆和血小板，维持凝血平衡。密切观察有无发热、溶血或过敏反应，出现异常立即停止输血并给予肾上腺素等对症处理。严格遵循冷链运输和储存要求，确保血小板恒温振荡保存，血浆解冻后及时使用。大量输血协议启动输血反应监测血液制品储存规范胸腔闭式引流无效时，立即行开胸手术修补肺或支气管损伤，解除心脏压迫。张力性气胸处理CT显示硬膜外血肿伴脑疝形成者，需在1小时内完成去骨瓣减压和血肿清除术。颅内压危急干预01020304对腹腔内实质脏器破裂或大血管损伤，需紧急剖腹探查止血，延迟手术将显著增加死亡率。活动性出血控制动脉损伤导致6小时以上缺血时，行血管吻合或旁路移植术恢复血流，避免截肢。肢体缺血挽救紧急手术指征并发症处理PART05早期识别与干预合理使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）及容量复苏，维持有效循环血量，同时避免过度输液导致组织水肿，加重器官负担。改善微循环灌注营养与代谢支持根据患者代谢状态提供肠内或肠外营养，补充足够热量与蛋白质，减少分解代谢对器官功能的进一步损害。通过持续监测生命体征、器官灌注指标（如乳酸、尿量）及影像学检查，及时发现心、肺、肾等器官功能异常，采取针对性支持治疗，如机械通气、血液净化等。器官功能障碍防治感染风险控制在侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管）中遵循无菌原则，定期更换敷料，降低导管相关血流感染及呼吸机相关性肺炎风险。严格无菌操作合理使用抗生素免疫调节与伤口管理根据病原学检查结果选择敏感抗生素，避免经验性广谱抗生素滥用，减少耐药菌产生及二重感染概率。对开放性创伤患者及时清创，必要时使用免疫增强剂（如免疫球蛋白），并监测炎症标志物（如PCT、CRP）动态变化。电解质平衡调整动态监测与纠正通过动脉血气分析及血清电解质检测，及时发现并纠正低钾血症、高钠血症等紊乱，尤其关注肾功能不全患者的电解质排泄能力。个体化补液方案根据患者血流动力学状态及尿量调整补液成分，如限制氯化钠输注以预防高氯性酸中毒，或补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。内分泌因素干预针对肾上腺功能不全或抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）等内分泌异常导致的电解质紊乱，给予激素替代或限水治疗。后续护理与康复PART06ICU过渡管理生命体征持续监测确保患者从急诊科转入ICU后，持续监测心率、血压、血氧饱和度等关键指标，及时发现异常并干预。多学科协作治疗由重症医学、外科、营养科等多学科团队共同制定治疗方案，确保患者获得全面、精准的医疗支持。感染预防与控制严格执行无菌操作，定期评估导管、伤口等感染风险点，合理使用抗生素以降低院内感染发生率。心理支持与家属沟通为患者提供心理疏导，减轻焦虑情绪，同时与家属保持透明沟通，解释病情进展和治疗计划。患者康复计划制定个体化康复目标设定根据患者损伤程度、基础疾病及身体功能状态，制定短期和长期康复目标，如恢复行走能力或改善心肺功能。物理治疗与功能训练通过专业理疗师指导，进行渐进式肌肉力量训练、平衡练习及关节活动度恢复，促进运动功能重建。营养支持方案结合患者代谢需求，设计高蛋白、高热量膳食或肠内/肠外营养支持，加速组织修复与免疫力提升。定期评估与调整通过康复团队每周评估患者进展，动态调整康复计划，确保干预措施与患者恢复阶段相匹配。预防策略与健康教育针对高危人群（如老年人、驾驶员）