血液透析中内瘘护理

血液透析中内瘘护理演讲人：日期:目录/CONTENTS2日常维护规范3并发症识别处理4患者自我管理5护理质量评估6应急处理预案1内瘘基础概述内瘘基础概述PART01内瘘定义与功能原理定义与结构内瘘（动静脉内瘘，AVF）是通过外科手术将动脉与静脉直接吻合形成的血管通路，其核心功能是为血液透析提供充足的血流量（通常需≥500ml/min）。内瘘壁因动脉压力增厚（静脉动脉化），可耐受反复穿刺。030201血流动力学原理动脉高压血流冲击静脉段，促使静脉管腔扩张、血管壁增厚，形成“高流量-低阻力”循环，满足透析机体外循环需求。生理适应性内瘘成熟需4-8周，期间血管内皮细胞增生、平滑肌重构，最终形成稳定的透析通路，降低血栓形成风险。桡动脉-头静脉瘘（Brescia-Cimino瘘）首选术式，位于前臂远端，具有并发症少、使用寿命长的优势，适合血管条件良好的患者。肱动脉-头静脉瘘适用于桡动脉发育不良者，血流量更高（800-1200ml/min），但心衰风险增加，需严格监测心功能。人工血管移植瘘（AVG）采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建通路，适用于自体血管条件差者，但感染和血栓发生率较高，需加强维护。选择标准基于血管超声评估（静脉直径≥2.5mm、动脉内径≥2.0mm）、患者年龄及合并症（糖尿病、心血管疾病）综合判断。常见类型与选择标准物理检查指标触诊震颤明显、听诊连续性血管杂音（收缩期增强），提示血流通畅；瘘体段静脉扩张至≥6mm，距皮深度＜6mm便于穿刺。血流动力学参数超声检测血流量≥600ml/min、静脉段血流速＞0.6m/s，血管壁厚度均匀无狭窄。功能测试指标透析时泵控血流量≥300ml/min且动态静脉压稳定（＜150mmHg），表明内瘘成熟达标。并发症预警局部红肿、疼痛或震颤减弱需警惕血栓形成；过度扩张（瘤样变）或窃血综合征需及时干预。成熟期评估指标日常维护规范PART02穿刺点清洁消毒流程穿刺后处理透析结束后用无菌敷料覆盖穿刺点，24小时内避免沾水，观察有无渗血、红肿或分泌物，出现异常及时就医。消毒剂选择与顺序优先使用复合碘消毒液（如聚维酮碘），若患者对碘过敏可改用75%酒精，消毒后需自然晾干，不可用无菌纱布擦拭以免残留纤维。严格无菌操作穿刺前需用碘伏或酒精棉球以穿刺点为中心螺旋式消毒，范围直径至少5cm，避免重复擦拭同一区域，防止交叉感染。穿刺技术与轮换原则绳梯式穿刺法沿内瘘血管走向分段穿刺，每次穿刺点间隔1-2cm，避免同一部位反复穿刺导致血管壁损伤或动脉瘤形成。纽扣式穿刺技术动脉端穿刺针斜面朝上，静脉端朝下，进针角度30°-45°，确保血流顺畅并降低血管内膜损伤风险。适用于成熟内瘘，固定穿刺角度和深度，形成隧道化通道，减少疼痛和血管并发症。穿刺方向与角度压力控制与压迫止血压迫力度与时间拔针后以食指和中指并排压迫穿刺点，力度以不出血且能触及震颤为宜，止血时间通常15-20分钟，凝血功能异常者需延长至30分钟。止血材料选择优先使用弹性绷带或专用止血带，避免纱布卷过度加压导致内瘘闭塞，压迫后2小时内禁止测量血压或抽血。震颤监测止血后立即检查内瘘震颤音和血管杂音，若震颤减弱或消失，需警惕血栓形成，必要时行超声评估。并发症识别处理PART03血栓形成早期征兆血栓形成常伴随穿刺点周围持续性胀痛、皮肤温度升高，可能伴随血管硬结，需警惕急性血栓事件。局部疼痛与红肿透析血流量不足远端肢体缺血表现通过触诊发现内瘘震颤明显减弱或无震颤，提示血流受阻，需立即超声检查确认血栓位置及范围。机器监测显示血流量持续低于200ml/min或骤降，结合静脉压升高，提示血栓导致内瘘功能障碍。如手指苍白、发凉、麻木或运动障碍，可能为血栓蔓延引起动脉窃血综合征。内瘘震颤减弱或消失感染症状监测要点穿刺部位出现红肿、热痛、脓性分泌物，伴周围皮肤蜂窝织炎样改变，需细菌培养明确病原体。局部炎症反应发热（体温>38℃）、寒战、乏力等全身症状，提示菌血症风险，需紧急血培养及抗生素治疗。感染导致血管壁薄弱形成搏动性包块，破裂风险高，需血管外科会诊干预。全身感染征象超声检查发现内瘘周围液性暗区伴絮状回声，需穿刺引流并评估是否需手术清创。血管周围脓肿形成01020403感染性假性动脉瘤血管狭窄干预措施球囊扩张成形术（PTA）通过影像引导下球囊扩张狭窄段血管，恢复血流，术后需抗凝预防再狭窄。支架植入术对弹性回缩严重的狭窄病变，置入金属支架维持管腔通畅，需长期抗血小板治疗。手术重建当PTA无效或狭窄段过长时，采用血管旁路移植或补片成形术，术后需密切监测吻合口功能。药物辅助治疗联合使用抗血小板药物（如氯吡格雷）及他汀类药物，延缓内膜增生导致的再狭窄进程。患者自我管理PART04每日至少三次通过触诊和听诊检查内瘘震颤及血管杂音，若发现震颤减弱或杂音消失，提示可能发生血栓或狭窄，需立即就医。观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、渗液、硬结或感染迹象，保持局部清洁干燥，避免抓挠或压迫。注意手指/足趾颜色、温度及毛细血管充盈时间，若出现苍白、发绀或麻木，可能提示血流灌注不足。严格记录每日体重变化，控制两次透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%，避免容量负荷过重导致内瘘压力升高。居家观察要点指导内瘘震颤与杂音监测皮肤完整性评估肢体远端循环检查体重与液体管理功能锻炼方法规范交替使用室温与温水（不超过37℃）浸泡前臂，每次温差刺激间隔2分钟，促进血管适应性舒张。温度梯度刺激法选择低阻力弹力带进行上肢屈伸训练，每周3次，每次2组（每组10-15次），增强肌肉泵血功能。阻力带抗阻运动使用指腹轻柔环形按摩内瘘侧肢体近心端至远心端，避开穿刺点，每次5分钟以改善血管弹性。非热疗局部按摩每日进行3-4次握力球锻炼，每次持续10-15分钟，通过等张收缩促进内瘘血管扩张和血流加速。握力球训练异常情况上报流程急性出血处理若穿刺点或内瘘部位突发出血，立即用无菌纱布加压止血并抬高肢体，同时联系透析中心或急诊。血栓形成征兆上报发现内瘘震颤消失、血管硬化或透析时血流量持续低于200ml/min，需在24小时内完成血管超声检查。感染应急响应出现局部化脓、发热或寒战等全身症状时，需立即采集创面分泌物送检并启动抗生素治疗预案。动脉瘤进展记录对逐渐增大的血管瘤体每周测量直径并拍照存档，直径超过2cm或伴有皮肤变薄时需外科会诊。护理质量评估PART05触诊震颤强度分级使用听诊器检测杂音连续性、音调及音量变化，高频杂音可能提示狭窄，而杂音消失需紧急处理以防内瘘闭塞。听诊杂音特征分析动态对比记录每次透析前后对比震颤/杂音变化，建立趋势图以早期发现血流动力学异常，为临床干预提供依据。需每日评估内瘘震颤强度，分为强、中、弱三级，震颤减弱可能提示血栓形成或狭窄，需结合超声进一步检查。震颤/杂音检查标准血流参数记录规范血流量动态监测记录透析机显示的血泵流速，理想范围应维持在250-400ml/min，低于200ml/min需排查内瘘功能问题。静脉压与动脉压关联分析同步记录动脉压（负压）和静脉压（正压），两者差值异常增大可能提示穿刺针位置不当或血管通路狭窄。跨膜压变化趋势结合超滤率分析跨膜压波动，排除内瘘血流不足导致的滤过效率下降，数据需纳入电子病历长期跟踪。每次透析后检查穿刺部位有无红肿、渗液或硬结，使用无菌敷料覆盖并标注穿刺日期及操作者信息。皮肤完整性监测穿刺点周围皮肤评估重点监测内瘘侧肢体皮肤温度、色泽及弹性变化，局部苍白或紫绀提示可能发生窃血综合征。血管通路区域皮肤观察指导患者避免压迫内瘘侧肢体，定期涂抹保湿乳预防皮肤干燥皲裂，建立皮肤护理档案记录异常情况。慢性损伤预防措施应急处理预案PART06压迫止血与无菌操作立即用无菌纱布或棉球对渗血点进行局部压迫，压力需均匀持续，避免反复揭开观察。同时严格遵循无菌原则，防止感染风险。若渗血面积较大，可采用弹力绷带加压包扎，并监测远端肢体血运情况。评估渗血原因与调整抗凝方案检查穿刺针是否脱出或移位，确认内瘘穿刺技术是否规范。必要时联系医生调整抗凝剂剂量或暂停抗凝治疗，并监测凝血功能指标（如APTT、INR）。记录与上报详细记录渗血发生时间、范围、处理措施及患者反应，及时上报护理团队和主治医师，以便后续调整护理计划或进行影像学检查（如超声评估内瘘通畅性）。渗血紧急处理步骤突发肿胀应对方案立即协助患者抬高患肢至心脏水平以上，促进静脉回流。初期（24小时内）采用冰袋冷敷以减少组织渗出和肿胀，后期改为热敷以促进淤血吸收，每次敷贴时间不超过20分钟。抬高肢体与冷热敷交替通过触诊判断内瘘震颤是否减弱或消失，听诊杂音变化。若怀疑血栓形成，需紧急进行超声检查并联系血管通路小组。如伴红肿热痛，需采集血培养并经验性使用抗生素。排除血栓或感染因素指导患者避免患侧肢体负重，但需进行手指握力球锻炼以促进侧支循环建立。肿胀消退后，评估是否需调整穿刺点或使用减压装置（如硅胶垫片）。功能锻炼与压力管理123失功内瘘急救流程即刻溶栓与手法再通确认内瘘无震颤及杂音后，立即遵医嘱给予尿