外出医疗协议书

外出医疗协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系电话：乙方（医疗机构方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康原因需要前往乙方处接受医疗服务，为明确双方的权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及要求（一）医疗服务具体描述1.甲方因[具体病情]，需要前往乙方接受[具体医疗项目，如手术、治疗方案等]。乙方应根据甲方的病情及身体状况，为甲方提供专业、全面、符合医疗规范的诊断和治疗服务。2.乙方应安排具备相应资质和经验的医疗人员为甲方进行诊疗。医疗人员包括但不限于主刀医生、麻醉师、护理人员等，确保医疗服务的质量和安全。（二）医疗服务要求1.乙方应在医疗服务开始前，对甲方进行全面的身体检查和评估，制定个性化的治疗方案，并向甲方详细说明治疗方案的内容、风险及预期效果。2.在医疗服务过程中，乙方应严格遵守医疗操作规程，确保医疗行为的安全、有效。如因乙方原因导致医疗事故或其他损害后果，乙方应承担相应的法律责任。3.乙方应按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为甲方提供必要的医疗记录和病历资料，并保证资料的真实性、完整性和保密性。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解医疗服务的内容、流程、风险及费用等相关信息。有权要求乙方按照约定提供医疗服务，并对医疗服务质量进行监督。在医疗服务过程中，如对治疗方案、医疗人员等有任何疑问或异议，有权向乙方提出咨询和协商。如因乙方原因导致医疗损害，有权要求乙方承担赔偿责任。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行诊断和治疗。按照乙方的要求，按时支付医疗费用及相关费用。在医疗服务过程中，遵守乙方的规章制度，听从医疗人员的安排和指导。未经乙方书面同意，不得擅自中断或终止医疗服务。（二）乙方权利义务1.权利有权按照国家相关法律法规和医疗行业规范，收取医疗服务费用及相关费用。有权根据甲方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。在医疗服务过程中，如甲方不配合或违反乙方的规章制度，有权采取相应的措施，包括但不限于暂停医疗服务等。2.义务按照本协议约定及国家相关法律法规和医疗行业规范，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。向甲方详细说明医疗服务的内容、流程、风险及费用等相关信息，确保甲方充分了解并同意接受。如需签署相关知情同意书等文件，应确保甲方在充分理解的基础上自愿签署。妥善保管甲方的病历资料等相关信息，不得泄露甲方的隐私。如在医疗服务过程中发现甲方的病情发生变化或出现其他紧急情况，应及时采取相应的救治措施，并告知甲方及其家属。定期对甲方的治疗效果进行评估和总结，根据实际情况调整治疗方案。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.本次外出医疗服务的总费用为人民币[X]元，具体费用明细如下：诊疗费：人民币[X]元检查费：人民币[X]元治疗费：人民币[X]元[其他费用项目及金额]2.上述费用为预估费用，实际费用以医疗服务结束后乙方出具的正式收费清单为准。如因甲方病情变化或其他合理原因导致费用增加或减少，双方应根据实际情况协商调整。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付医疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。2.医疗服务结束后，乙方应在[X]个工作日内向甲方出具正式收费清单。甲方应在收到收费清单后的[X]个工作日内，支付剩余的医疗费用。3.甲方可以选择以下支付方式：银行转账：甲方应将款项汇至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：现金支付：甲方应在乙方指定的地点，以现金方式支付医疗费用。其他支付方式（如有）：四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停医疗服务，并要求甲方支付已发生的医疗费用及违约金。2.如甲方擅自中断或终止医疗服务，乙方有权要求甲方支付已发生的医疗费用，并按照医疗服务总费用的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方擅自中断或终止医疗服务给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。3.甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家相关法律法规和医疗行业规范，乙方应承担违约责任。乙方应退还甲方已支付的医疗费用，并按照医疗服务总费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方原因给甲方造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。2.乙方泄露甲方隐私的，应立即采取措施消除影响，并按照医疗服务总费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方泄露隐私给甲方造成精神损害或其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在医疗服务开始前，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行，双方应协商变更或解除本协议，互不承担违约责任。如因一方原因导致协议无法履行或部分无法履行，该方应承担相应的违约责任。