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文档简介
处理伤情的协议书甲方:姓名:性别:身份证号:联系地址:联系电话:乙方:姓名:性别:身份证号:联系地址:联系电话:鉴于甲方因[具体受伤原因]导致身体受到伤害,现甲乙双方就甲方伤情的处理事宜,经友好协商,达成如下协议:一、伤情具体描述甲方于[受伤日期]在[受伤地点]因[详细受伤经过]致使身体多处受伤,具体伤情如下:1.受伤部位:[详细说明受伤的身体部位,如头部、手臂、腿部等]2.伤情诊断:经[医疗机构名称]诊断,甲方的伤情为[具体伤情诊断结果,如骨折、软组织损伤、脑震荡等],并出具了相关的诊断证明(诊断证明编号:[具体编号])。3.治疗情况:甲方受伤后立即前往[医疗机构名称]进行治疗,自[开始治疗日期]至[结束治疗日期],期间接受了[具体治疗方式,如手术、药物治疗、康复治疗等],共花费医疗费用人民币[X]元(大写:[大写金额]),相关医疗费用票据齐全(票据编号:[详细列举票据编号])。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付相应的赔偿费用。有权要求乙方协助办理与伤情处理相关的手续,如保险理赔等。2.义务如实向乙方陈述伤情发生的经过及治疗情况,提供真实有效的诊断证明、医疗费用票据等相关资料。积极配合乙方进行与伤情处理有关的各项工作,按照乙方要求提供必要的信息和协助。在接受乙方支付的赔偿费用后,不得就本次伤情处理事宜再向乙方提出其他不合理的要求。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的伤情信息及相关资料,以便准确评估赔偿责任。在按照本协议约定履行赔偿义务后,有权要求甲方签署相关的确认文件,证明乙方已履行完毕赔偿责任。2.义务根据本协议约定,向甲方支付相应的赔偿费用。协助甲方办理与伤情处理相关的手续,如协助甲方与保险公司沟通理赔事宜,提供必要的证明文件等。尊重甲方的隐私,不得泄露甲方的伤情信息及个人隐私资料。三、赔偿费用及支付方式(一)赔偿费用明细1.医疗费用赔偿:乙方同意赔偿甲方因本次伤情所产生的全部医疗费用,共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。该费用以甲方提供有效的医疗费用票据为依据。2.误工费赔偿:考虑到甲方因伤无法正常工作,乙方按照甲方受伤前月平均工资[X]元的标准,赔偿甲方自受伤之日起至[误工截止日期]的误工费,共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。甲方需提供所在单位出具的误工证明(误工证明编号:[具体编号])及工资收入证明(工资单或银行工资流水等)。误工证明应注明甲方的入职时间、职务及因本次伤情请假的起止日期。工资收入证明应体现甲方受伤前[X]个月的平均工资收入情况。3.护理费赔偿:由于甲方受伤后生活需要他人护理,乙方按照每天[X]元的标准,赔偿甲方自受伤之日起至[护理截止日期]的护理费,共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。护理费支付需根据甲方实际护理情况及护理人员的相关证明(如护理人员身份证复印件、护理协议等)。4.营养费赔偿根据甲方的伤情及医生建议,乙方赔偿甲方营养费人民币[X]元(大写:[大写金额])。(二)支付方式乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内,将上述赔偿费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下:开户银行:银行账号:户名:四、违约责任(一)甲方违约责任若甲方违反本协议约定,未如实提供伤情信息或相关资料,或者在接受乙方赔偿费用后,又就本次伤情处理事宜向乙方提出其他不合理要求,导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额以乙方因此遭受的实际损失为限,包括但不限于乙方为处理甲方伤情所额外支出的费用、因甲方违约导致的预期利益损失以及乙方为解决纠纷所支付的律师费、诉讼费等合理费用。(二)乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿费用及违约金,同时承担甲方为实现债权所支付的律师费、诉讼费等合理费用。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间,除涉及争议的部分外,双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(签字/盖章):签订日期:年月日乙方(签字/盖章):签订日期:
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