腹主动脉瘤破裂前个案护理报告

腹主动脉瘤破裂前个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，72岁，农民，因“持续性上腹部隐痛2天，活动后加重”于2024年9月20日09:00收入我院血管外科。患者已婚，育有2女，家庭支持良好，否认吸烟史，有30年饮酒史（每日约2两白酒，已戒5年），否认药物及食物过敏史。（二）现病史患者入院前2天无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，疼痛无放射，活动时疼痛程度加重，休息后可轻微缓解，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无黑便、血便，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛。自测血压158/96mmHg，自行口服“硝苯地平片10mg”后血压降至145/90mmHg，但腹痛症状未改善，视觉模拟疼痛评分（VAS）波动于3-5分。入院前1天，患者晨起后腹痛加重，VAS评分升至6分，休息后无缓解，遂前往当地卫生院就诊，行腹部超声提示“腹主动脉局部增宽，考虑动脉瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“腹主动脉瘤”收入血管外科病房。入院时患者精神尚可，食欲稍差，夜间因腹痛影响睡眠（每晚睡眠约5小时），大小便正常，近2天体重无明显变化。（三）既往史患者有高血压病史12年，最高血压180/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制于145-160/90-100mmHg，未规律监测血压。有2型糖尿病病史9年，口服格列美脲片2mgqd联合二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制于7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖控制于10.0-12.0mmol/L，近1年未监测糖化血红蛋白。有慢性支气管炎病史6年，每年冬季发作1-2次，表现为咳嗽、咳痰，无呼吸困难，发作时口服“阿莫西林胶囊”及“氨溴索口服液”可缓解。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史。（四）身体评估生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg（左上肢，坐位），血氧饱和度97%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，体型消瘦（BMI21.5kg/m²），自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，于脐上3cm处可触及一搏动性包块（直径约5cm），边界欠清，搏动与心率一致。脐上可闻及收缩期血管杂音，肠鸣音正常，约5次/分。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双侧下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，强度中等，末梢循环良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查（入院当日10:00）：血常规：白细胞计数6.9×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.3×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数195×10⁹/L，均在正常范围。生化检查：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶26U/L，总胆红素17.8μmol/L，直接胆红素5.9μmol/L，白蛋白37.2g/L，均正常；血肌酐92μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，估算肾小球滤过率81ml/min・1.73m²，肾功能正常；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，提示近期血糖控制不佳；总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血脂轻度异常。凝血功能：凝血酶原时间12.1秒，活化部分凝血活酶时间36.5秒，凝血酶时间17.2秒，纤维蛋白原3.1g/L，均正常。心肌酶谱：肌酸激酶78U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，肌钙蛋白I0.02ng/ml，均正常，排除急性心肌缺血。影像学检查：腹部超声（当地卫生院，2024年9月19日）：腹主动脉自肾动脉水平下方管径增宽，最大直径约5.6cm，瘤体长度约7cm，瘤壁可见钙化，腔内可见少量附壁血栓（厚度约0.2cm），彩色多普勒血流显像示瘤体内血流信号缓慢，未见明显破裂征象，双侧髂动脉未见扩张。腹部增强CTA（入院当日15:00）：腹主动脉瘤（肾下型），瘤体最大直径5.7cm，瘤颈直径2.4cm，瘤颈长度1.6cm，瘤体位于肾动脉下缘1.5cm处，向下延伸至髂总动脉分叉上方0.8cm处，瘤壁钙化明显，腔内附壁血栓厚度0.2-0.4cm，血栓未堵塞管腔，双侧肾动脉开口未受累，双侧髂总动脉管径正常；未见腹腔内积液、出血征象，肝脾胰肾未见明显异常。心电图（入院当日）：窦性心律，心率85次/分，ST-T段未见明显异常，排除急性心肌梗死。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰，符合慢性支气管炎表现。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹主动脉瘤瘤体牵拉周围组织、压迫邻近器官有关依据：患者主诉上腹部持续性隐痛2天，VAS评分波动于3-6分，活动后疼痛加重；腹部查体示上腹部轻压痛，脐上可触及搏动性包块，闻及收缩期血管杂音；CTA提示腹主动脉瘤（直径5.7cm），瘤体牵拉周围组织可能性大。（二）有破裂出血的风险：与腹主动脉瘤直径＞5cm、瘤壁钙化伴附壁血栓形成、血压控制不佳有关依据：患者腹主动脉瘤直径5.7cm（临床以直径＞5cm作为破裂高危阈值），CTA示瘤壁钙化、腔内附壁血栓，提示瘤壁结构稳定性下降；患者高血压病史12年，长期血压控制于145-160/90-100mmHg，入院时血压155/95mmHg，血压波动易导致瘤体内压力升高，增加破裂风险；腹主动脉瘤破裂前症状隐匿，仅以疼痛为主要表现，需警惕潜在破裂风险。（三）焦虑：与担心疾病预后、手术安全性及治疗费用有关依据：患者入院后多次向护士询问“瘤子会不会突然破”“手术能不能治好”“治疗要花多少钱”，夜间睡眠时长缩短（每晚5小时），食欲较发病前减少约20%；家属表示患者近期情绪紧张，对手术存在恐惧心理，担心术后恢复情况。（四）知识缺乏：与对腹主动脉瘤疾病认知、自我护理方法及手术相关知识了解不足有关依据：患者自述“不知道这个瘤是怎么得的”“不清楚为什么不能用力弯腰”，入院前未规律监测血压、血糖，曾自行增减降压药剂量；家属询问“出院后要怎么照顾”“复查需要做哪些检查”，表明患者及家属对疾病相关知识、自我护理及复查要求掌握不足。（五）潜在并发症：高血压急症、肺部感染、便秘（腹压增加）依据：患者高血压病史长且控制不佳，疼痛、焦虑等因素可能诱发血压骤升，导致高血压急症；有慢性支气管炎病史，住院期间活动减少、卧床时间增加，易发生肺部感染；患者因腹痛活动受限，饮食中膳食纤维摄入不足，可能出现便秘，排便时腹压增加会升高瘤体内压力，增加破裂风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术前，预计7-10天）急性疼痛：48小时内患者上腹部疼痛VAS评分降至3分以下，住院期间疼痛无加重，活动时疼痛得到有效控制，夜间睡眠时长恢复至6-7小时。有破裂出血的风险：住院期间患者血压稳定控制于130-140/80-85mmHg，心率维持于60-80次/分，无突发剧烈腹痛、血压下降、血红蛋白降低等破裂出血征象；患者及家属掌握预防破裂的核心自我护理措施（如避免腹压增加、情绪激动）。焦虑：入院3天内患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗方案，食欲恢复至发病前水平；家属焦虑情绪减轻，能配合完成患者日常护理。知识缺乏：入院5天内患者及家属能准确复述腹主动脉瘤的常见病因、破裂危险因素，掌握血压、疼痛自我监测方法；能正确描述避免腹压增加的具体行为（如避免用力排便、剧烈咳嗽、提重物）。潜在并发症：住院期间无高血压急症（血压＜180/110mmHg）、肺部感染（无发热、咳嗽加重，血常规及胸部X线无感染征象）、便秘（每日排便1次，排便顺畅无用力）发生。（二）长期护理目标（出院后至手术前，预计1-2个月）急性疼痛：出院后患者无明显腹痛，VAS评分维持于0-2分，可进行日常轻微活动（如缓慢散步），不影响日常生活与睡眠。有破裂出血的风险：出院后血压持续稳定于目标范围，无血压大幅波动；无破裂出血相关症状，顺利等待手术治疗。焦虑：出院后患者情绪稳定，能以积极心态面对疾病，主动配合定期复查；家属能持续提供心理支持，协助患者落实自我护理措施。知识缺乏：患者及家属能长期坚持规律服药、监测血压血糖，按时完成复查，熟练掌握紧急情况处理方法（如突发腹痛时及时就医）。潜在并发症：出院后无高血压急症、肺部感染、便秘发生，维持良好身体状态，为手术创造条件。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：入院后每4小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；若疼痛加重（VAS评分＞4分），则缩短评估间隔至每1小时1次，同时观察疼痛与血压、心率的关联性，排除破裂出血导致的疼痛加剧。疼痛缓解措施：体位护理：指导患者采取舒适的半坐卧位或平卧位，避免弯腰、左侧卧位（减少瘤体对周围组织的压迫）；翻身时动作缓慢轻柔，避免突然改变体位，活动时由家属或护士协助，减少疼痛诱发。药物干预：入院当日11:00，患者诉腹痛VAS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时复评VAS评分降至3分；16:00患者活动后疼痛再次升至4分，遵医嘱追加布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评VAS评分2分。后续根据疼痛情况，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gq12h口服维持，确保VAS评分＜3分，避免使用阿片类药物以防成瘾。非药物干预：指导患者进行腹式呼吸放松训练（每日3次，每次10分钟），通过“吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒”的节奏缓解疼痛；播放患者喜爱的戏曲（每日2次，每次20分钟），转移注意力；保持病房安静，温度控制在22-24℃，光线柔和，减少外界刺激对疼痛感知的影响。睡眠护理：因疼痛影响睡眠，指导患者睡前用40℃左右温水泡脚15分钟，睡前1小时避免进食、饮水；若睡前VAS评分＞2分，提前30分钟给予口服止痛药，保证夜间睡眠质量。入院后第3天，患者夜间睡眠时长恢复至6.5小时，无因疼痛觉醒情况。（二）预防破裂出血的护理干预血压管控：血压监测：入院后前24小时每15-30分钟监测一次血压（双侧上肢对比，取平均值），同步记录心率；血压稳定（连续4次处于130-140/80-85mmHg）后，改为每1小时监测一次；若患者出现疼痛加重、情绪波动，立即增加监测频率。药物干预：入院当日14:00，患者血压152/94mmHg，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液50ml+硝普钠注射液25mg静脉泵入，初始泵速20μg/min；14:15监测血压143/88mmHg，14:30血压138/85mmHg，调整泵速至15μg/min；后续维持泵速12-15μg/min，血压稳定于135-140/80-85mmHg。入院后第4天，血压控制良好，遵医嘱停用硝普钠，改为口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mgqd联合硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压维持于目标范围，心率65-75次/分。规避血压升高因素：告知患者避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、提重物（＞3kg）等行为；指导患者若出现头晕、头痛、心慌等不适，立即卧床休息并呼叫护士，避免自行起身活动。破裂征象监测：密切观察患者有无突发剧烈腹痛（尤其腰背部放射痛）、腹胀、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征；监测生命体征，若出现血压骤降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分）、面色苍白、出冷汗、意识改变等休克表现，立即报告医生，同时备好抢救物品（如静脉通路、备血、急救药品）；每日复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数变化，排除隐匿性出血。住院期间患者未出现上述破裂征象。活动管控：入院后前3天指导患者绝对卧床休息，床上进行踝泵运动（每日3次，每次10分钟），预防下肢深静脉血栓；第4天起，若疼痛缓解、血压稳定，指导患者床上坐起（每次20-30分钟），逐渐过渡到床边站立（每次10-15分钟），避免下床行走；活动时需家属或护士陪同，防止跌倒或体位性血压波动。（三）焦虑的护理干预心理评估：入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度，得分为62分（中度焦虑）；通过与患者及家属深度沟通，明确焦虑主要源于对破裂风险的恐惧、手术安全性的担忧及治疗费用的顾虑。沟通疏导：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，用通俗语言讲解疾病知识（如“您目前的瘤子虽然大，但只要控制好血压，避免腹压增加，短期内不会破裂，手术能有效解决问题”）；介绍科室手术成功案例（隐去患者隐私信息），展示腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）的手术视频片段（简化版），说明手术创伤小（仅需穿刺血管）、恢复快（术后3-5天可出院）的特点，缓解对手术的恐惧；针对费用问题，协助家属咨询医保报销政策，告知可申请医院大病救助，减轻经济压力。家属协同支持：与家属沟通，强调其情绪对患者的影响，指导家属多给予鼓励和安慰，避免在患者面前讨论负面话题；鼓励家属参与护理过程（如协助患者翻身、陪同进行放松训练），增强患者安全感。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15分钟），从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，缓解紧张情绪；推荐患者使用“冥想星球”APP，每日睡前进行10分钟正念冥想，改善睡眠质量。入院后第3天，SAS评分降至45分（轻度焦虑）；第5天降至38分（无焦虑），患者情绪稳定，能主动与医生讨论手术方案。（四）知识缺乏的护理干预分层宣教：根据患者文化程度（小学），采用“口头讲解+图文手册（漫画形式）”的方式开展宣教，避免专业术语堆砌。宣教内容包括：疾病知识：腹主动脉瘤的常见病因（高血压、动脉硬化是主要诱因）、破裂高危因素（直径＞5cm、血压失控、腹压骤升）、破裂前典型表现（疼痛加重、包块增大）。治疗流程：当前需控制血压、疼痛，待身体条件达标后行EVAR手术，解释手术原理（“通过血管放一个支架，把瘤子与正常血管隔开，防止破裂”）、手术时长（约2小时）、术后恢复节点（术后1天可下床，1个月恢复正常活动）。自我护理：血压监测方法（每日早晚固定时间测量，记录结果）、VAS评分使用方法（0分无痛，10分剧痛，疼痛变化及时告知医护）、避免腹压增加的具体行为（不用力排便、不剧烈咳嗽、不提重物、不情绪激动）、饮食要求（低盐低脂、高膳食纤维）、药物服用禁忌（不可自行停药或调整剂量）。反馈强化：每次宣教后通过提问检验掌握情况（如“血压要控制在多少范围才安全？”“哪些动作会增加腹压？”），对回答不准确的内容反复讲解，直至患者及家属能正确复述。入院后第5天，患者能准确说出血压控制目标（130-140/80-85mmHg），家属能完整描述避免腹压增加的措施。资料留存：为患者及家属提供《腹主动脉瘤居家护理手册》，包含疾病知识、用药清单、复查计划、紧急情况处理流程（如突发剧烈腹痛时立即拨打120，保持平卧），方便随时查阅。（五）潜在并发症的预防护理高血压急症预防：密切监测血压变化，若血压突然升至180/110mmHg以上，伴头痛、视物模糊，立即报告医生，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，同时让患者卧床休息，保持病房安静；指导患者按时服药，不可漏服或自行调整剂量，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，减少血压波动诱因。住院期间患者血压稳定，无高血压急症发生。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽训练（每日3次，每次5分钟），先深呼吸后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，促进痰液排出；每日定时开窗通风（2次/日，30分钟/次），保持病房空气流通；遵医嘱给予氨溴索口服液30mgtid口服，稀释痰液；若患者出现咳嗽加重、咳痰增多，及时听诊肺部呼吸音，复查血常规及胸部X线。住院期间患者无肺部感染征象，双肺呼吸音清晰。便秘预防：评估患者排便情况（入院前每日排便1次，入院后第1天未排便），制定个性化排便计划：饮食指导：每日饮水量2000-2500ml（分次饮用，每次200-300ml），饮食中增加膳食纤维摄入（如芹菜、菠菜、香蕉、燕麦），每日膳食纤维摄入量≥25g；避免辛辣、油炸食物，防止胃肠蠕动减慢。腹部按摩：指导患者或家属进行腹部顺时针按摩（每日3次，每次10分钟），力度适中，促进胃肠蠕动。药物干预：入院后第2天患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服qd，第3天患者顺利排便1次，无用力；后续维持乳果糖口服，确保每日排便1次，排便顺畅。（六）出院前护理干预出院评估：患者住院9天，出院时生命体征稳定（血压136/84mmHg，心率70次/分），腹痛VAS评分1分，SAS评分38分，掌握自我护理方法，无并发症发生；复查腹部超声示腹主动脉瘤直径5.7cm，无明显变化，附壁血栓无增厚；血常规、生化指标正常，胸部X线无肺部感染征象。出院指导：用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物（厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、二甲双胍缓释片0.5gbid、乳果糖口服液15mlqd），明确服用时间、剂量及注意事项（如阿司匹林可能引起胃部不适，若出现黑便需立即就诊）。复查计划：出院后1周、2周进行电话随访，评估血压、疼痛、排便情况；出院后1个月返院复查腹部超声、血压、血糖、血脂、心电图；若出现腹痛加重（VAS＞4分）、血压骤升/骤降、头晕、胸闷等不适，立即返院。生活指导：保持低盐低脂高膳食纤维饮食，每日饮水量2000ml；避免剧烈运动，可进行轻微活动（如缓慢散步，每日30分钟）；注意保暖，预防感冒（避免剧烈咳嗽）；保持情绪稳定，避免情绪激动。家属培训：指导家属协助患者监测血压、血糖，记录用药及排便情况；教会家属识别紧急情况（如患者突发剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗），掌握应急处理措施（立即拨打120，让患者平卧，禁止移动）。三、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛管理闭环化：采用“评估-干预-复评”的闭环模式，结合药物与非药物干预，48小时内将患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量显著改善，为后续治疗奠定良好基础。血压控制精准化：入院后及时启动静脉降压治疗，根据血压动态调整药物剂量，顺利过渡到口服降压药，血压持续稳定于目标范围，有效降低破裂风险。心理护理个性化：针对患者焦虑的不同诱因（风险恐惧、手术担忧、费用顾虑）制定针对性措施，结合家属支持与放松训练，快速缓解焦虑情绪，提高治疗依从性。并发症预防前置化：提前识别高血压急症、肺部感染、便秘等潜在并发症，制定预防预案，住院期间无并发症发生，保障患者安全。（二）护理不足手术相关知识宣教深度不够：虽向患者及家属讲解了手术基本流程，但对EVAR术后常见并发症（如内漏、支架移位）的识别与处理、术后康复细节（如术后何时可恢复体力劳动）讲解不足，导致出院前家属仍存在相关疑问。排便管理个体化不足：出院时为患者制定了乳果糖服用方案，但未根据患者饮食摄入情况（如膳食纤维摄入量增加）动态调整剂量，可能导致药物依赖或剂量不足。多