肝叶切除术后胸腔积液个案护理

肝叶切除术后胸腔积液个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，55岁，退休工人，已婚，育有1子，家庭支持良好。因“体检发现肝右叶占位1周”于2024年X月X日入院，入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，体重近1个月无明显变化（65kg），身高172cm，BMI21.8kg/m²。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（二）既往病史患者有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，长期规律服用恩替卡韦片（0.5mg/次，每日1次）抗病毒治疗，HBVDNA2.3×10³IU/ml（2024年X月X日外院检查）；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（三）术前评估症状与体征：患者无腹痛、腹胀、乏力、食欲减退等不适，肝功能Child-Pugh分级为A级，全身营养状况良好，无贫血、低蛋白血症等情况。辅助检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）40g/L（参考值35-50g/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.8秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1（参考值0.8-1.2）；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）35ng/ml（参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml）；影像学检查：腹部增强CT示肝右叶近包膜下占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm，边界清，动脉期强化，门脉期及延迟期强化减退，符合肝细胞癌表现，无肝内转移及门静脉癌栓；胸部CT示双肺未见明显异常，无胸腔积液、肺结节等病变。手术指征与风险评估：患者诊断为肝细胞癌（T2N0M0，ⅠB期），符合腹腔镜下肝右叶切除术指征，术前评估手术风险为低危，无绝对手术禁忌证。（四）手术与术后早期病情患者于2024年X月X日在全身麻醉下行腹腔镜下肝右叶切除术，手术过程顺利，术中探查肝右叶肿瘤位置与术前CT一致，无腹腔粘连，完整切除肿瘤及周围0.5cm正常肝组织，术中出血约200ml，未输血，手术时长150分钟。术后患者安返肝胆外科ICU，带回胃管、尿管、肝周引流管各1根，鼻导管吸氧2L/min。术后即刻生命体征：T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO298%；术后2小时复查血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）72%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）156×10⁹/L；肝功能：ALT128U/L，AST105U/L，ALB38g/L；凝血功能：PT13.5秒，INR1.2。术后6小时，患者主诉轻微胸闷，查体示T38.1℃，P95次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO294%（鼻导管吸氧2L/min），右肺呼吸音较左肺减弱，未闻及干湿性啰音，肝周引流管引流出淡红色液体约80ml，胃管引流出淡黄色胃液约50ml，尿管引流通畅，尿量约300ml（术后6小时）。（五）胸腔积液发生与评估术后24小时，患者胸闷症状加重，不能平卧，主诉“胸口发紧，呼吸费力”，生命体征：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP125/75mmHg，SpO292%（鼻导管吸氧3L/min）。床边胸部超声检查示：右胸腔中等量积液，最大深度约6.8cm，左胸腔未见明显积液；肝周超声示肝周少量积液，深度约1.2cm，无腹腔积液。为明确积液性质，于术后25小时在超声引导下行右胸腔穿刺置管引流术，过程顺利，置入12F胸腔引流管，首次引流出淡黄色透明液体约300ml，引流液送检结果：常规：白细胞计数85×10⁶/L，单核细胞比例75%，红细胞计数120×10⁶/L，无脓细胞，李凡他试验阴性；生化：总蛋白32g/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，葡萄糖5.2mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）8U/L；病原学：涂片未找到细菌、真菌，培养无细菌生长；肿瘤标志物：AFP2.3ng/ml，CEA1.8ng/ml。结合临床及检查结果，诊断为肝叶切除术后反应性胸腔积液（漏出液），考虑与术后肝周淋巴回流受阻、低蛋白血症（术后24小时ALB32g/L）及手术刺激有关。术后48小时复查肝功能：ALT98U/L，AST82U/L，ALB30g/L；血常规：WBC10.2×10⁹/L，NEUT%78%，Hb118g/L，PLT132×10⁹/L；胸腔引流管引流出淡黄色液体约210ml，患者胸闷症状明显缓解，R20次/分，SpO296%（鼻导管吸氧2L/min）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气面积减少有关。依据：患者主诉胸闷、呼吸费力，R22-24次/分，SpO292%-94%（吸氧状态），右肺呼吸音减弱，胸部超声示右胸腔中等量积液。（二）体液过多（胸腔积液）与术后肝周淋巴回流受阻、低蛋白血症导致血管内液体漏出有关。依据：右胸腔中等量积液（深度6.8cm），胸腔引流液每日150-300ml，术后24小时ALB32g/L，术后48小时ALB30g/L。（三）急性疼痛与手术切口创伤、胸腔穿刺置管操作及引流管刺激有关。依据：患者主诉手术切口处疼痛（VAS评分4-6分），胸腔穿刺部位疼痛（VAS评分3-4分），改变体位时疼痛加剧，表情痛苦，偶有皱眉、呻吟。（四）营养失调：低于机体需要量与术后禁食、肝功能受损导致蛋白合成减少、手术创伤消耗增加有关。依据：术后禁食48小时，ALB从术前40g/L降至术后48小时30g/L，Hb从术前130g/L降至术后48小时118g/L，患者主诉食欲差，进食少量流质后腹胀。（五）焦虑与术后病情变化（出现胸腔积液）、对治疗预后不确定及侵入性操作（胸腔穿刺置管）有关。依据：患者反复询问“积液什么时候能好”“会不会影响肝脏恢复”，夜间入睡困难，需家属陪伴，情绪紧张，语速加快，SAS量表评分58分（中度焦虑）。（六）有感染的危险与手术创伤、胸腔置管引流（侵入性操作）、术后体温升高及白细胞计数升高有关。依据：术后体温波动于37.8-38.1℃，WBC10.2×10⁹/L，NEUT%78%，胸腔引流管为开放性通路，存在细菌逆行感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）患者气体交换功能改善，R维持在18-22次/分，SpO2≥95%（吸氧或空气状态），胸闷、呼吸费力症状缓解；胸腔积液引流通畅，每日引流量较前减少≥50ml，无引流管堵塞、移位；患者疼痛缓解，手术切口及穿刺部位VAS评分≤3分，能配合翻身、咳嗽；营养支持有效，ALB较前升高≥2g/L，Hb稳定在110g/L以上，无低血糖、电解质紊乱；患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分（轻度焦虑），夜间睡眠时长≥6小时；无感染征象，体温≤37.5℃，WBC及NEUT%恢复正常，引流液无浑浊、异味，穿刺点无红肿渗液。（二）中期目标（术后4-7天）患者气体交换功能恢复正常，R16-18次/分，SpO298%-100%（空气状态），无胸闷、气促；胸腔积液明显减少，每日引流量＜50ml，胸部超声示积液深度＜3cm，顺利拔除胸腔引流管；患者疼痛基本消失，VAS评分≤1分，能自主进行呼吸功能锻炼；营养状况改善，ALB≥35g/L，能经口进食半流质饮食，每日进食量≥1500kcal；患者焦虑情绪消失，SAS评分≤40分（无焦虑），能主动参与护理活动，对预后有信心；无肺部感染、胸腔感染、切口感染等并发症，肝功能指标（ALT、AST）较前下降50%以上。（三）长期目标（术后8-14天）患者胸腔积液完全吸收，胸部CT示双肺通气正常，无胸腔积液复发；肝功能恢复至术前水平（ALT、AST正常，ALB≥38g/L），凝血功能正常，无肝衰竭、腹腔出血等严重并发症；患者营养状况良好，能正常进食普食，体重无下降，活动耐力恢复至术前80%；患者及家属掌握肝叶切除术后自我护理知识（如饮食、用药、复查），能识别异常症状（如胸闷、发热）；患者顺利出院，出院后1个月内无并发症复发，对护理服务满意度≥95%。四、护理过程与干预措施（一）基础护理：维持生命体征稳定生命体征监测：术后1-3天每1小时监测T、P、R、BP、SpO2，记录于危重患者护理单；术后4-7天每4小时监测1次，病情平稳后改每日2次。重点观察呼吸频率、节律及SpO2变化，若SpO2＜95%、R＞22次/分，及时调整氧流量（2-4L/min），必要时改为面罩吸氧（5-8L/min），并通知医生评估。术后2天患者SpO2波动于92%-94%，遵医嘱将鼻导管吸氧从2L/min增至3L/min，30分钟后SpO2升至96%，后续维持2-3L/min吸氧，直至术后5天SpO2稳定在98%（空气），停用吸氧。体位护理：术后1-3天协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），此体位可减轻胸腔积液对肺组织的压迫，增加肺通气量，同时利于胸腔引流管引流。每2小时协助患者翻身1次（从半坐卧位翻至左侧卧位，避免右侧卧位压迫穿刺点），翻身时专人固定胸腔引流管，防止牵拉、移位。术后4天患者胸闷缓解后，指导其床上坐起、床边站立，逐渐增加活动量，避免剧烈活动。管道护理：胸腔引流管：标记管道名称及置入时间，固定于床旁，引流袋低于胸腔平面60-100cm，防止逆行感染；每2小时挤压引流管1次（从近心端向远心端），观察引流液颜色、性质、量，记录于引流管护理单（术后1天：淡黄色300ml，术后2天：淡黄色210ml，术后3天：淡黄色150ml，术后4天：淡黄色100ml，术后5天：淡黄色80ml，术后6天：淡黄色50ml，术后7天：淡黄色45ml）；每日更换引流袋，操作时严格无菌，戴无菌手套，消毒接口后连接新引流袋。肝周引流管：观察引流量（术后1-3天每日80-120ml，术后4天开始减少至50ml以下，术后7天拔除）及颜色（从淡红色逐渐转为淡黄色），保持管道通畅，避免扭曲、受压。胃管：术后1-2天持续胃肠减压，观察胃液颜色（淡黄色）、量（每日50-100ml），术后3天患者肛门排气后，夹闭胃管观察24小时，无腹胀、恶心后拔除胃管。尿管：术后1-2天留置，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，术后3天患者能下床活动后拔除，拔除后观察排尿情况，确保无尿潴留。（二）胸腔积液专项护理：促进积液吸收与引流胸腔引流管护理优化：术后2天患者出现引流管引流不畅（引流量较前减少但胸闷未缓解），检查发现引流管末端有少量絮状物堵塞，立即用生理盐水20ml缓慢冲洗管道（压力＜20cmH₂O），冲洗后引流通畅，引流出淡黄色液体约80ml。后续每日评估引流管通畅情况，若发现引流液浑浊、有絮状物，遵医嘱给予生理盐水10-20ml冲洗（每日1次），防止堵塞。穿刺点护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒胸腔穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm），更换无菌敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血，若有渗液及时更换敷料。术后3天患者穿刺点出现少量淡黄色渗液，立即更换敷料，加强消毒，后续未再出现渗液，穿刺点愈合良好。积液吸收促进护理：遵医嘱给予白蛋白补充（20givgttqd，术后3-5天），输注时控制速度（2ml/min），观察有无过敏反应（如皮疹、发热），术后5天复查ALB35g/L，停用白蛋白。同时限制液体入量（每日1500-1800ml），记录24小时出入量，术后3天患者出入量平衡（入量1600ml，出量1550ml），无体液潴留加重。拔管护理：术后7天胸部超声示右胸腔积液深度约2.1cm，胸腔引流管引流量45ml/24小时，患者无胸闷、气促，R18次/分，SpO299%（空气），符合拔管指征。拔管前夹闭引流管24小时，观察患者有无不适，拔管时协助患者取半坐卧位，嘱其深吸气后屏气，医生快速拔除引流管，立即用无菌纱布覆盖穿刺点，按压5分钟，用胶布固定。拔管后24小时观察穿刺点有无渗液、出血，听诊双肺呼吸音，患者无不适，穿刺点干燥，双肺呼吸音清晰。（三）气体交换改善护理：恢复肺功能氧疗护理：根据SpO2调整氧疗方式及浓度，避免高浓度吸氧（FiO₂＜40%），防止氧中毒。每日监测动脉血气分析（术后1-3天每日1次，术后4天每2天1次），术后3天血气结果：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示气体交换功能正常，逐渐降低氧流量，术后5天停用氧疗。呼吸功能锻炼：术后1天开始指导患者进行腹式呼吸训练，方法：患者取半坐卧位，双手分别放于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动，屏气3秒后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日3次，每次10-15分钟。术后3天拔除胃管后，指导有效咳嗽排痰：协助患者坐起，叩背（从下往上、从外向内），嘱患者深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出，每日2次，防止肺部感染。术后7天患者能完成10次连续腹式呼吸，咳嗽有力，无肺部啰音。肺部体征监测：每日听诊双肺呼吸音（前、侧、背部），观察有无干湿性啰音、呼吸音减弱或消失，若出现异常及时通知医生。术后4天听诊右肺呼吸音较前增强，无啰音，提示肺组织复张良好。（四）疼痛护理：减轻患者痛苦疼痛评估：采用VAS评分量表，每4小时评估手术切口及穿刺部位疼痛，记录评分及疼痛性质（如胀痛、刺痛），术后1天切口VAS评分6分，穿刺点VAS评分4分；术后2天切口VAS评分4分，穿刺点VAS评分3分；术后4天切口VAS评分2分，穿刺点VAS评分1分。药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，术后1-2天给予氟比洛芬酯注射液50mgivq12h，用药后30分钟评估镇痛效果，若VAS评分仍＞3分，追加氟比洛芬酯50mgiv；术后3-4天改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h；术后5天停用镇痛药物，患者疼痛可耐受（VAS评分≤2分）。用药期间观察药物不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐）、出血倾向（如切口渗血增多），患者无不良反应。非药物镇痛：术后1天开始实施非药物干预，包括：①放松训练：指导患者缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松，每次10分钟，每日2次；②注意力转移：播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日3次；③舒适护理：调整床单位，避免切口受压，穿刺点用柔软敷料保护，减少摩擦。术后3天患者表示非药物措施能减轻疼痛，主动参与放松训练。（五）营养支持护理：改善营养状况营养评估：每日评估患者营养状况，包括ALB、Hb、体重、进食量，术后1天ALB32g/L，Hb125g/L；术后3天ALB33g/L，Hb120g/L；术后5天ALB35g/L，Hb118g/L；术后7天ALB38g/L，Hb122g/L，体重稳定在65kg。肠内营养支持：术后1天开始肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养制剂（能全力，能量密度1kcal/ml），初始速度20ml/h，剂量500ml/d，观察有无腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状；术后2天无不适，速度增至40ml/h，剂量1000ml/d；术后3天拔除胃管，改为口服肠内营养制剂，剂量1000ml/d，分5次服用；术后4天开始添加半流质饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥），逐渐减少肠内营养制剂用量；术后7天完全过渡到半流质饮食，每日进食量约1800kcal。肠外营养支持：术后1-2天静脉输注复方氨基酸注射液（18AA）250ml、中长链脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml（含胰岛素4U），补充能量约1500kcal/d，同时补充维生素（维生素C2g、维生素B60.2g）、电解质（氯化钾3g、氯化钠4.5g），维持水、电解质平衡。术后3天患者能经口进食，逐渐减少肠外营养用量，术后4天停用。饮食指导：拔除胃管后，向患者及家属讲解饮食原则：①高蛋白：每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg（如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、牛奶），促进组织修复；②高热量：每日摄入能量25-30kcal/kg，保证机体消耗；③易消化：避免油腻、辛辣、生冷食物，采用蒸、煮、炖等烹饪方式；④少量多餐：每日5-6次，每次进食量约300ml，避免腹胀。术后7天患者能进食鱼肉粥（每日2次，每次200ml）、鸡蛋羹（每日1次，每次1个）、蔬菜泥（每日1次，每次100g），无腹胀、腹泻。（六）感染预防护理：避免并发症体温监测与干预：每4小时测体温，若T＞37.5℃，物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟）；T＞38.5℃，遵医嘱给予布洛芬0.2gpo。术后1天患者T38.1℃，温水擦浴30分钟后降至37.5℃；术后2天T37.8℃，物理降温后降至37.3℃；术后3天体温恢复正常（36.8-37.2℃），无发热。抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液2.0givgttq12h（术后1-7天），预防感染，输注前询问过敏史，输注时间＞30分钟，观察有无皮疹、瘙痒、腹泻等不良反应。术后7天复查血常规：WBC7.8×10⁹/L，NEUT%65%，无感染征象，停用抗生素。无菌操作管理：所有侵入性操作（如换药、穿刺、输液）严格遵循无菌原则，戴无菌手套、口罩、帽子，消毒皮肤；引流管接口每日消毒（0.5%聚维酮碘），避免接触污染；患者床单位每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，保持环境清洁，限制探视人员，减少感染风险。呼吸道感染预防：指导患者多饮水（每日1500ml），保持呼吸道湿润；协助翻身拍背，促进痰液排出；若出现咳嗽、咳痰，及时留取痰标本送检，排除肺部感染。术后7天患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰，无肺部感染。（七）心理护理：缓解焦虑情绪焦虑评估与沟通：术后1天用SAS量表评估患者焦虑程度（评分58分，中度焦虑），每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释病情：“胸腔积液是肝叶切除术后常见的反应，就像手术后面部肿胀一样，及时引流和补充蛋白就能慢慢吸收，不会影响肝脏恢复”，解答疑问，消除误解。家庭支持干预：鼓励家属陪伴患者（每日4小时），参与护理过程（如协助翻身、喂食），给予情感支持；向家属讲解护理要点，让家属了解患者恢复情况，共同给予患者信心。术后3天患者表示“有家人在身边，心里踏实多了”，焦虑情绪减轻。睡眠改善护理：创造安静的睡眠环境（夜间关灯、拉窗帘、减少噪音），睡前避免兴奋（如看手机、聊天），必要时遵医嘱给予地西泮5mgpo（术后1-2天）。术后3天患者睡眠时长从4小时增至6小时，术后5天睡眠恢复正常（7-8小时/晚），SAS评分降至45分（轻度焦虑）；术后7天SAS评分38分（无焦虑），情绪平稳。（八）健康教育：提升自我护理能力疾病知识教育：术后3天开始，用图文手册向患者及家属讲解肝叶切除术后胸腔积液的原因、治疗方法和预后，告知“积液吸收后一般不会复发，定期复查即可”，减轻担忧。自我护理指导：症状观察：指导患者识别异常症状（如胸闷、气促、发热、切口疼痛加剧），出现时及时就医；用药指导：告知患者继续服用恩替卡韦片（0.5mgqd），不可自行停药，讲解药物作用（抑制乙肝病毒复制）和不良反应（如头痛、恶心，轻微可耐受）；活动指导：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），逐渐增加活动量（从散步10分钟/天增至30分钟/天），避免劳累；饮食指导：出院后继续高蛋白、高热量饮食，避免饮酒、辛辣食物，规律饮食，少食多餐。复查指导：告知患者出院后1个月复查肝功能、胸部B超、AFP，3个月复查腹部CT，6个月复查胸部CT，若出现不适随时就诊，发放复查卡片，标注复查时间和项目。五、护理反思与改进（一）护理成效患者术后14天顺利出院，出院时生命体征平稳（T36.9℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO299%），肝功能指标正常（ALT42U/L，AST38U/L，ALB39g/L），凝血功能正常（PT12.6秒，INR1.1），胸部CT示双肺通气正常，右胸腔积液完全吸收，无腹腔积液，手术切口甲级愈合，无感染、出血等并发症。患者及家属掌握自我护理知识，能正确复述用药方法、复查时间和异常症状，对护理服务满意度98%。护理目标全部达成，短期目标（术后1-3天）于术后3天达成，中期目标（术后4-7天）于术后7天达成，长期目标（术后8-14天）于术后14天达成。（二）护理反思成功经验：早期识别并发症：术后密切观察呼吸、SpO2和肺部体征，术后6小时发现患者胸闷、SpO2下降，及时行胸部超声检查，早期确诊胸腔积液，为早期引流争取时间，避免病情加重（如肺不张）；个性化护理方案：根据患者积液量、营养状况和焦虑程度，制定针对性护理措施（如根据ALB水平调整白蛋白用量，根据SAS评分调整心理护理频率），提高护理有效性；多学科协作：与医生、营养师、药师沟通，共同制定