急性肺动脉栓塞的诊疗和治疗专家讲座

急性肺动脉栓塞

诊断和治疗第1页流行病学PE是一个国际化健康问题，预计在法国其年发生率超出10万例，每年在英格兰和威尔士住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生病例最少为6万例。实际上，在尸检中PE发生率（住院病人中约１２～１５％）３０年来并无改变。因为当代医疗提升了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人寿命，所以PE可能成为一个更常见临床问题。第2页流行病学PE诊疗经常是困难，并经常被漏诊。未经治疗PE死亡率大约为30％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至２～８％。从长久来说，重复栓塞或肺血管系统无再灌注将有发生肺动脉高压危险。第3页流行病学为临床目标，将PE分为两大类：大片状PE:有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg连续15分钟以上，而不是新发生心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊疗非大片状PE。第4页易患因素原发性

抗凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调整蛋白

高半胱氨酸血症

抗心肌碱脂抗体

纤溶酶原激活抑制剂过量

蛋白C缺乏前凝血酶0A突变

纤溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏异常纤溶酶原血症

Ⅻ因子缺乏第5页易患因素继发性

创伤/骨折

卒中

高龄中心静脉导管吸烟

妊娠/产后期

慢性静脉机能不全克隆氏病

肾病综合症

粘滞性过高血小板异常外科手术恶性肿瘤±化疗肥胖

心力衰竭长途旅行

口服避孕药假体表面第6页易患因素血栓先天性易患原因是罕见。对小于40岁出现原因不明血栓栓塞事件患者、以及重复发作DVT或PE及有阳性家族史患者应认真考虑其发病可能性。已确定最常见基因缺点是：对激活蛋白Ｃ不敏感（在90％病例中是因为Ｖ因子点突变所致）、因子II0A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S缺乏第7页易患因素DVT和PE发生率随年纪增加而增高，这种趋势可能归咎于年纪增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE真正危险原因（如癌症，心肌梗死）血栓栓塞发生率在卒中患者中（下肢瘫痪）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭患者中超出12%。第8页易患因素关于制动，即使是短期（一周内）也易于造成VTE。在实施疝修补术患者中DVT发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折患者中为50%-75%，脊髓损伤患者中为50%-100%。单独瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%）。大约1/4术后PE发生于出院之后；这一百分比在那些实施了所谓低风险手术患者群中甚至更高。第9页易患因素在相同年纪组中，妊娠妇女发生VTE危险性比同年纪未妊娠妇女高五倍。其中75%DVT发生于分娩前，66%PE发生于分娩后。即使口服避孕药能够使DVT危险性增加3倍，但年轻妇女基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。第10页易患因素近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替换治疗也使DVT危险性增加三倍。但基线危险性仍是低(每年约为15/10,000)。大部分教授赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，不然DVT史并不是应用激素替换治疗绝对禁忌证。尤其是冠状动脉疾病高危妇女。最近护士研究(Nursesstudy)提醒吸烟是PE独立危险原因。

第11页易患因素VTE与癌症之间关系已被充分证实。近期研究表明，10%所谓特发性PE患者随即发生恶性肿瘤。查找PE患者恶性肿瘤仅需要详细病史和体格检验、以及胸部X线片、血常规、基础试验室检验等常规检验。更多检验对诊疗无助。

第12页易患因素因为腓静脉内血栓不易被无创检验发觉，尸解常规不分离探查膝盖以下静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70%病例中找到血栓栓子起源。另外，还有血栓脱落和游走，不再能确定血栓起源点。能够探查到血栓起源患者中，70%-90%人在下腔静脉血流区域。最近尸检研究显示了起源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛血栓栓子数量增加。

第13页易患因素约10%-20%病例，其栓子起源于上腔静脉区域血栓。最近有创检验和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。在该病总发病率中心源性PE仅占小部分。第14页易患因素一项前瞻性临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间关系。假如DVT局限于腓静脉，PE发生率为46%。假如股部受累，则上升为67%。假如累及盆腔静脉，则上升为77%。严重PE大部分栓子来自于近端静脉血栓。然而，在栓塞前这么血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉

第15页病理生理学因为肺血管阻塞造成右心室后负荷增加同时将造成右心功效衰竭，右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位，造成心脏指数全方面下降。因为右心室不肥厚，所以几乎不能克服最初增加后负荷。所以很可能急性PE时，这些事件后果是非常严重。第16页病理生理学急性PE，尤其是大块PE，低氧血症可能原因：通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增高，在一些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。因为原已存在肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。弥散成份改变。在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其主要性取决于可能基础心肺病理学。第17页自然病程与预后未经治疗静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高复发危险抗凝治疗能够降低PE患者75%死亡率经过治疗，非大块性VTE预后主要依赖于是否有共存疾病，比如恶性肿瘤和心血管疾病第18页症状PE是一个含有各种临床表现潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE病例中，90%是依据临床症状，比如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们能够单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患PE患者中97%人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。一样，在近期一个25%患者既往有心或肺疾病史系列研究中，97%PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发觉高度提醒PE放射学所见，才被怀疑。第19页症状胸膜性胸痛，是PE时最常见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部X线片上可有实变。这种综合征经常被不恰当地命名为"肺梗死"，即使实变在组织学上仅与肺泡出血相关。第20页症状快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位PE所致。它可能与胸骨后心绞痛样胸痛相关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变愈加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性，缺乏原因进行性呼吸困难使人们想到PE诊疗。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重可能是提醒PE唯一症状。第21页症状晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型PE病人特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和／或急性右心衰竭临床体征。第22页常规辅助检验在评价PE诊疗可能性时，是否存在VTE危险原因是主要。不过，PE确实经常发生于无任何危险因子个体。单独临床症状和体征因为既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。胸部X线片通常有异常表现，最常见发觉为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异。PE通常伴有低氧血症，但超出２０％患者动脉血氧分压（PaO2）正常。右心室负荷过重心电图表现（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重PE相关联，且各种原因造成右心室劳损时均能够出现。第23页D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived方法检测，敏感性较高（>99%），多大于500μg/l，所以D二聚体<500μg/l能够除外PE。另首先尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异，但对静脉血栓栓塞并非特异。实际上很各种情况都可产生纤维蛋白，比如肿瘤、炎症、感染、坏死等，D二聚体>500μg/l对PE阳性预测价值较低，所以不能诊疗PE或DVT。对于那些高龄者，D二聚体特异性也较低。所以，D二聚体检测不能用于这些人群。第24页放射性核素肺扫描肺扫描在可疑PE诊疗中起着关键作用。理由为两点：它是无创诊疗技术，而且经过广泛临床试验评价。已证实应用中极为安全，极少发生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像第25页放射性核素肺扫描

其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义若结果呈高度可能，对PE诊疗特异性为96%，除非临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值结果正常或靠近正常时可基本除外PE如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，包含选做肺动脉造影第26页计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）螺旋CT血管造影能够直接看到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。螺旋CT能够较清楚探测位于主、叶及段肺动脉内血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内血栓，SCT敏感性是有限。第27页计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）SCT是一个经济实用方法，最近一项成本-效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检验伎俩都包含SCT。螺旋CT诊疗PE准确性一直存在争议，最初研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CT诊疗PE敏感性及特异性均靠近100%。对于SCT正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深入研究。第28页超声心动图超声心动图对于判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊疗其它临床情况有用。包含：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其它。假如超声心动图发觉右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压征象，将提醒或高度怀疑PE。第29页肺血管造影通常认为在全部非侵入性检验无明确结果或无法得到结果患者，能够选择肺血管造影。肺血管造影敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%。因为有其它种类似PE疾病，比如肿瘤引发动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。第30页肺血管造影肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包含:对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症。严重肺动脉高压(平均肺动脉压>40mmHg)增加出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。第31页肺血管造影直接PE血管造影征象，包含：血管完全阻塞或充盈缺损。PE间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊疗PE。第32页深静脉血栓检测下肢B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示栓子为管腔内高回声信号。静脉不能被压迫为DVT特定征象，而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压US诊疗近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状DVT诊疗结果并不可喜。第33页深静脉血栓检测下肢发觉血栓就有理由进行抗凝治疗，无须进行深入（侵入性）诊疗性检验。因为对于怀疑PE病人US敏感性较低（30～50%），所以正常US结果不能除外PE。第34页诊断怀疑大块PE病人，比如休克、低血压，判别诊疗包含心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定病人，可仅靠超声心动检验即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。假如病人经过支持治疗病情稳定，应作出明确诊疗。因为肺循环大栓塞引发负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊疗。第35页第36页普通治疗急性大块PE病人急性循环衰竭是造成死亡原因，主要因为肺血管床横截面积降低及已存在心肺疾病所致。急性PE病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功效障碍，最终造成左室衰竭所致。第37页普通治疗许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡。所以在PE及循环衰竭病人中最初支持治疗非常主要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常PE病人血管加压药品可用于低血压PE病人监控氧气治疗对缺氧PE病人有益液体支持治疗作用仍有争议,应不超出500ml。第38页溶栓治疗绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血

第39页溶栓治疗

相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫血管穿刺史2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好重度高血压近期心肺复苏血小板<100,000/mm3，PT<50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变第40页溶栓治疗假如没有绝对禁忌证，全部大块PE病人都应接收溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功效不全证据病人，假如没有禁忌证能够进行溶栓治疗既不是大块又不是亚大PE病人不应接收溶栓治疗，除非他们存在既往心肺疾病所致血流动力学异常。第41页溶栓治疗溶栓治疗宜高度个体化。溶栓时间窗普通定为14天以内，但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格要求。溶栓应尽可能在PTE确诊前提下慎重进行。对有溶栓指征病例宜尽早开始溶栓。第42页溶栓治疗

美国食品药品管理局同意溶栓方案：链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年)rt-PA100mg/2h，连续静脉滴注。(1990年)

第43页溶栓治疗国内惯用溶栓方案为UK2万IU/kg2小时静脉滴注；rt-PA50-100mg2小时静脉滴注

第44页溶栓治疗三种溶栓剂显示出相同有效性及安全性rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能快速地