新型护理技术实操安宁疗护课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结新型护理技术实操安宁疗护课件01前言前言我至今记得2018年那个深秋的下午。当时我在肿瘤内科轮转，分管床的王奶奶握着我的手说：“闺女，我不怕疼，就怕走的时候像根稻草似的，没人记得我活过。”这句话像一根细针，扎进了我对“护理”的固有认知里——原来，当生命进入倒计时，患者需要的不仅是疼痛控制，更是被“看见”的尊严、被“听见”的需求，以及有温度的告别。这些年，随着老龄化加剧和“健康中国2030”对终末期照护的重视，安宁疗护从“边缘领域”逐渐走到台前。作为一线护理人员，我深切感受到：传统“以治愈为中心”的护理模式，正在向“以患者和家属需求为中心”的全人照护转变。新型护理技术不再局限于静脉穿刺、吸痰这些“硬操作”，更包括疼痛动态评估工具的应用、正念减压训练的引导、多学科团队（MDT）协作的实践，甚至是“如何帮患者完成最后一个心愿”的人文技巧。今天，我想用一个真实案例，和大家分享我在安宁疗护实操中的经验与思考。这不仅是一份护理记录，更是一场关于“如何有质量地告别”的生命教育。02病例介绍病例介绍2022年3月，我们科收治了72岁的张叔。他是胃癌晚期患者，肿瘤已转移至肝脏和腹膜，腹腔大量积液，医生评估生存期约3-6个月。第一次见他时，他蜷缩在病床上，眉头拧成一团，右手死死攥着被角——那是疼痛最直接的身体语言。张叔的老伴张婶68岁，有高血压病史，白天在医院陪护，晚上回家给上初中的孙子做饭，黑眼圈深得像没擦干净的墨渍。儿子在外地跑运输，半个月才能来一次；女儿在社区做网格员，每天只能抽空打个视频电话。“他总说疼，可吃了止疼药又吐，昨晚折腾到两点……”张婶一边给张叔擦嘴角的呕吐物，一边小声对我说，“我们老两口一辈子没红过脸，现在看他遭罪，我比自己疼还难受。”张叔是退休教师，从前最看重“体面”。住院前他坚持自己收拾行李，把白衬衫烫得平平整整，可入院第三天就因为频繁呕吐弄湿了衣领，他红着眼说：“我现在像个废人。”这句话，成了我们后续护理的重要切入点。03护理评估护理评估面对张叔这样的终末期患者，护理评估不能只盯着体温、血压这些“数值”，更要像剥洋葱一样，逐层了解他的生理、心理、社会支持和灵性需求。我们用了3天时间，通过观察、访谈、量表测评（如简明疼痛评估量表BPI、医院焦虑抑郁量表HADS）完成了系统评估。生理评估疼痛：主诉“胃里像有团火在烧，后腰也扯着疼”，BPI评分7分（10分制），夜间加重，影响睡眠；营养状况：近3个月体重下降12kg（从68kg到56kg），血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），经口进食量不足日常1/3，伴恶心、呕吐（每天2-3次）；活动能力：ECOG评分3分（勉强能起床，但无法进行正常活动），因腹腔积液导致呼吸费力，平卧位时氧饱和度92%（吸氧2L/min）；症状困扰：乏力（VAS评分8分）、便秘（3天未排便）、口干（因利尿剂使用）。心理评估HADS量表显示焦虑得分12分（≥8分提示焦虑），抑郁得分10分（≥8分提示抑郁）。张叔多次说“拖累家人了”“活着没意思”，但提到孙子时眼睛会亮：“我大孙子今年小升初，我还没参加过他的家长会……”社会支持评估家庭照护者（张婶）存在明显照护压力：睡眠不足、体力透支，对“如何正确使用止疼药”“如何处理呕吐物”等操作不熟练；经济方面，自费药和住院费占家庭月收入的40%，但张叔明确表示“别为我省钱”。灵性需求张叔无宗教信仰，但反复提到“想给孙子留封信”“想和老伴再去一次初遇的公园”，对“生命的意义”表现出思考：“我教了一辈子书，现在才明白，最珍贵的不是学生考了多少分，是他们毕业多年还能喊我一声‘张老师’。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断：01急性疼痛（与肿瘤侵犯腹膜、神经及腹腔积液压迫有关）；02营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、恶心呕吐导致摄入不足有关）；03焦虑/抑郁（与疾病预后不确定、家庭照护压力及自我价值感丧失有关）；04潜在并发症：压疮、深静脉血栓、肺部感染（与活动减少、低蛋白血症有关）；05预感性悲哀（与感知生命即将终结、未完成心愿有关）。0605护理目标与措施护理目标与措施我们组建了由责任护士、医生、营养师、心理治疗师、志愿者组成的MDT团队，以“提高剩余生命质量”为总目标，制定了个性化护理方案。疼痛管理：从“控制”到“舒适”目标：1周内将疼痛评分降至4分以下（夜间≤3分），减少爆发痛次数。药物干预：遵循WHO三阶梯止痛原则，调整奥施康定剂量（从10mgbid增至15mgbid），爆发痛时予即释吗啡5mg舌下含服；同时联用甲地孕酮改善食欲（160mgqd），雷尼替丁缓解呕吐（150mgbid）。非药物干预：经皮电神经刺激（TENS）：每天2次，每次30分钟，电极片贴于疼痛部位（胃区+腰背部），张叔反馈“像有人轻轻揉着，没那么烧了”；音乐疗法：根据他的喜好（经典老歌）定制播放列表，疼痛发作时引导他专注听《在希望的田野上》，转移注意力；体位护理：用软枕垫高上半身30，减轻腹腔积液对膈肌的压迫，同时在腰背部垫波浪形减压垫，缓解局部压力性疼痛。营养支持：让“吃饭”不再是负担目标：2周内经口摄入量增至300-500kcal/日，血清白蛋白≥30g/L。饮食调整：营养师制定“少量多餐+高营养密度”方案（如芝麻糊、鸡蛋羹、匀浆膳），避免油腻食物；用吸管小口喂食，减少恶心反射；口腔护理：餐后用生理盐水+利多卡因（1:1）含漱，缓解口干和口腔黏膜炎；家属培训：教张婶“30分钟喂食法”（每口食物咀嚼20次，吞咽后等待30秒再喂下一口），并演示如何用小勺从嘴角缓慢送食，避免呛咳。心理照护：重建“被需要”的价值感目标：2周内焦虑/抑郁评分降至8分以下，主动表达需求。建立信任关系：每天固定15分钟“聊天时间”，从张叔的教学生涯切入（“您带过最调皮的学生后来怎么样了？”），让他感受到“我的故事有人听”；正念减压训练：指导张叔和张婶每天做5分钟“呼吸冥想”（闭眼，手放在腹部感受起伏，专注“吸气-呼气”的节奏），缓解焦虑；家庭会议：组织张叔、张婶、子女视频连线，鼓励子女说：“爸，您教我的‘遇事不慌’，我跑长途时一直记着”“爷爷，我想把您的教案整理成一本小册子”。张叔听后抹着眼泪说：“原来我没白活。”并发症预防：把风险“扼杀在萌芽里”深静脉血栓预防：指导张叔做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次，每天5组），卧床时抬高下肢15，穿医用弹力袜；03肺部感染预防：协助拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上叩击），每天2次雾化吸入（生理盐水+布地奈德），保持病房湿度50%-60%。04目标：住院期间无压疮、深静脉血栓及肺部感染发生。01压疮预防：使用充气床垫，每2小时翻身1次（记录翻身卡）；每天用温水擦拭骨突处（骶尾、脚踝），涂抹赛肤润保护皮肤；02灵性照护：帮他“完成最后一次成长”目标：住院期间实现1-2个未完成心愿，减少对死亡的恐惧。心愿清单：和张叔一起列了3个心愿（给孙子写信、和老伴拍一张合影、听孙子读一篇作文）；资源链接：联系志愿者借了拍立得，在病房窗台摆上鲜花，帮老两口拍了合影；孙子通过视频读了自己写的《我的爷爷》，张叔边听边用颤抖的手摸屏幕；生命回顾：用“时间线”的方式，陪张叔梳理人生重要节点（18岁考上师范、25岁结婚、30岁带的班级获全市优秀），最后他说：“我现在觉得，死亡像放寒假，只是暂时不和你们见面了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护中，并发症往往“来势汹汹”，需要护士有“火眼金睛”。以张叔为例，我们重点观察了以下4类并发症：压疮张叔因低蛋白血症、活动减少，骶尾部皮肤曾出现Ⅰ期压疮（局部发红，30分钟不消退）。我们立即调整翻身频率（每1小时1次），用泡沫敷料覆盖，3天后皮肤颜色恢复正常。深静脉血栓住院第7天，张叔主诉“左小腿发胀”，触诊皮温略高。我们立即报告医生，行下肢血管超声提示“左小腿肌间静脉血栓”，予低分子肝素抗凝，指导绝对卧床（避免按摩！），1周后复查血栓未进展。便秘因止疼药副作用（奥施康定抑制肠道蠕动），张叔4天未排便，伴腹胀。我们予开塞露纳肛+腹部顺时针按摩（以脐为中心，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），30分钟后排出软便，后续加用乳果糖（10mlbid）预防。感染张叔曾出现低热（37.8℃），伴咳嗽、咳白痰。我们留取痰培养（提示肺炎克雷伯菌），加强口腔护理（氯己定含漱液每日4次），协助有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），5天后体温正常。07健康教育健康教育安宁疗护的终点不是患者离世，而是家属能“带着爱继续生活”。我们针对张叔和家属开展了分阶段健康教育：患者教育（以“控制症状”为核心）疼痛自我管理：教张叔用“数字评分法”记录每日疼痛（“早上6分，吃了药1小时后3分”），学会识别爆发痛信号（“突然一阵刀割样疼”）；用药指导：解释止疼药“按时吃”比“疼了吃”更有效，避免自行增减剂量；活动指导：鼓励每天坐轮椅到走廊晒太阳15分钟（促进维生素D吸收，改善情绪）。家属教育（以“照护能力”为重点）1基础操作：演示如何更换造口袋（张叔后期因腹腔积液置管）、如何观察压疮早期表现；2心理支持：告诉张婶“允许自己哭，允许自己累”，推荐“安宁疗护家属支持群”，让她和有相似经历的人交流；3临终准备：提前和家属讨论“是否接受心肺复苏”“希望在哪里离世”，张叔明确表示“不想插管子，就在家里走”，我们协助联系了社区安宁疗护床位。08总结总结张叔在住院58天后，带着整理好的教案、和老伴的合影、给孙子的信，回到了熟悉的老房子。他离世前最后一句话是对张婶说的：“我这一辈子，值了。”这段经历让我深刻体会到：安宁疗护不是“放弃治疗”，而是“换一种方式治愈”——用疼痛管理技术缓解身体痛苦，用心理照护重建生命