临床推理模拟教学的情境化设计策略

临床推理模拟教学的情境化设计策略演讲人CONTENTS临床推理模拟教学的情境化设计策略情境化设计：临床推理模拟教学的底层逻辑以学习者为中心：情境化设计的适配性策略基于认知规律：情境化设计的科学性策略融入真实临床：情境化设计的真实性策略情境化设计的评估与优化：实现“闭环提升”目录01临床推理模拟教学的情境化设计策略临床推理模拟教学的情境化设计策略作为临床医学教育工作者，我始终认为，临床推理能力的培养是医学教育的核心目标之一——它不仅是医生从“知识掌握者”转变为“问题解决者”的关键桥梁，更是保障医疗安全、提升诊疗质量的基石。而模拟教学，凭借其可控性、重复性和安全性，已成为临床推理能力培养的重要载体。但在实践中，我常遇到这样的困惑：为何有的模拟教学活动看似热闹，学习者的临床推理能力却提升有限？为何同样的病例设计，在不同学习群体中效果差异显著？经过多年的教学实践与反思，我逐渐意识到：临床推理模拟教学的效果，很大程度上取决于情境化设计的科学性与适切性。脱离真实临床情境的“模拟”，不过是“表演式训练”；唯有以临床推理的认知规律为内核，以真实医疗场景为蓝本，以学习者需求为导向的情境化设计，才能真正激活学习者的思维，实现从“机械操作”到“灵活推理”的跨越。本文将结合我的教学经验与理论思考，系统阐述临床推理模拟教学的情境化设计策略。02情境化设计：临床推理模拟教学的底层逻辑临床推理的本质：情境化的认知建构过程临床推理并非简单的“知识匹配”或“规则套用”，而是医生在特定临床情境中，通过整合患者信息、医学知识、个人经验及外部环境线索，不断假设-验证-修正的动态认知过程。我曾在一次内科疑难病例讨论中深刻体会到这一点：一位老年患者因“反复咳嗽、气促”入院，初期被诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，但治疗无效。后来，当主管医生注意到患者长期服用“某种减肥药”的细节，并结合肺CT上“磨玻璃影”的表现，才最终修正诊断为“药物所致间质性肺炎”。这个案例让我明白：临床推理的每一步，都深深植根于“情境”之中——患者的个体特征（年龄、用药史）、疾病的表现形式（症状、体征）、医疗资源的限制（检查条件）等，共同构成了推理的“情境坐标系”，任何脱离情境的推理都可能偏离真相。模拟教学中情境化设计的核心价值模拟教学通过创设“拟真”的临床环境，为学习者提供了安全试错、反复练习的机会。但“拟真”不等于“真实”——真实临床情境中，信息往往是碎片化、模糊甚至矛盾的；时间压力、情感干扰（如患者焦虑、家属紧张）等因素也会影响判断。情境化设计正是要在“模拟”与“真实”之间搭建桥梁：一方面，通过结构化情境控制变量，聚焦特定推理能力的训练（如从“单一症状推理”到“多系统整合推理”）；另一方面，通过引入真实临床的“不确定性”和“复杂性”，培养学习者的适应能力与决策韧性。例如，在模拟“急性心肌梗死”教学时，我不仅会设置典型胸痛症状，还会加入“糖尿病患者无痛性心肌梗死”“老年患者以‘意识模糊’为首发表现”等非典型情境，并加入“家属犹豫是否同意急诊PCI”的情感冲突，让学习者在“接近真实”的体验中，体会临床推理的复杂性与人文性。03以学习者为中心：情境化设计的适配性策略以学习者为中心：情境化设计的适配性策略临床推理的学习是一个“从新手到专家”的发展过程，不同阶段学习者的认知特征、知识储备、能力需求存在显著差异。情境化设计必须以学习者为中心，实现“精准适配”，避免“一刀切”的低效训练。基于Dreyfus技能获取模型和医学教育中的专业能力发展阶段理论，我将学习者分为“本科医学生”“住院医师规范化培训学员（规培生）”“专科医师”三个群体，分别阐述其情境化设计策略。本科医学生：从“知识记忆”到“初步推理”的情境过渡本科阶段是临床推理的启蒙期，学习者已系统学习基础医学与临床医学知识，但缺乏将知识转化为“推理工具”的经验。此时，情境化设计需聚焦“基础症状识别”与“简单逻辑链构建”，通过“低复杂度、高结构化”的情境，帮助学习者建立“症状-体征-疾病”的初步关联。本科医学生：从“知识记忆”到“初步推理”的情境过渡情境目标：锚定“知识应用”而非“知识复现”本科阶段的教学目标不是让学习者诊断疑难杂症，而是培养其“从患者主诉中提取关键信息”的能力。例如，在“腹痛”模拟病例中，我设定的核心目标是：学习者能通过“腹痛部位（上腹/右下腹）、性质（绞痛/胀痛）、诱因（饮食/劳累）”等关键信息，初步鉴别“胃炎”“阑尾炎”“胆囊炎”等常见疾病，而非直接要求明确诊断。这种目标设计，既降低了学习者的认知压力，又聚焦了推理的基础环节。本科医学生：从“知识记忆”到“初步推理”的情境过渡情境特征：结构化信息+低干扰变量本科阶段的情境需避免过多干扰信息，帮助学习者聚焦核心推理线索。例如，设计“发热伴皮疹”病例时，我会明确提供“发热3天，体温39℃，全身充血性皮疹，咽部充血”等核心信息，暂不添加“近期用药史”“旅行史”等可能干扰初步判断的细节。待学习者掌握“发热+皮疹”的常见病因（如猩红热、麻疹、药疹）后，再逐步引入“青霉素使用后出现皮疹”等干扰情境，培养其“去伪存真”的能力。本科医学生：从“知识记忆”到“初步推理”的情境过渡情境互动：标准化病人的“引导式应答”标准化病人（SP）是本科模拟教学的重要载体。为适应学习者的“新手”特征，SP的应答需具备“引导性”——当学习者遗漏关键信息时，SP可自然提示（如“医生，我发烧前好像吃了海鲜”），而非直接给出答案。例如，在一次“急性扁桃体炎”模拟中，学习者仅询问了“咽痛”，未追问“发热”情况，SP通过轻咳并说“我喉咙痛得厉害，今天都没敢吃东西，还一直觉得冷”的表述，既传递了“发热”信息，又保持了情境的自然性，避免了“盘问式”交流对推理思维的干扰。规培生：从“单一推理”到“系统整合”的能力进阶规培生已具备一定的临床经验，但常面临“知识碎片化”“缺乏全局思维”的问题——能诊断单一系统疾病，却难以处理“多系统共存、多病交织”的复杂情况。此时，情境化设计需聚焦“多维度信息整合”与“决策优先级判断”，通过“中等复杂度、半结构化”的情境，培养其系统性思维。规培生：从“单一推理”到“系统整合”的能力进阶情境目标：强化“临床决策”与“风险预判”规培阶段的教学目标需从“识别疾病”升级为“制定合理诊疗方案并预判风险”。例如，在“2型糖尿病合并肺部感染”模拟病例中，我设定的目标是：学习者不仅能诊断“肺部感染”，还能评估“血糖控制情况”“感染严重程度”（如CURB-65评分），制定“降糖方案调整（暂停口服降糖药，改用胰岛素）”“抗感染药物选择（兼顾糖尿病肾病患者）”等个体化方案，并预判“可能出现的感染性休克风险”并提前准备应急预案。规培生：从“单一推理”到“系统整合”的能力进阶情境特征：多系统信息整合+时间压力规培阶段的情境需模拟真实临床的“信息碎片化”特征，将病史、体征、检验结果（如血常规、生化、影像学）以“逐步呈现”的方式提供给学习者，迫使其在动态信息中整合推理。例如，设计“慢性阻塞性肺疾病急性加重合并心力衰竭”病例时，初始信息仅提供“咳嗽、气促3天，加重1天”，中期补充“血气分析（pH7.30，PaO₂55mmHg，PaCO₂70mmHg）”“心电图：肺型P波”，后期加入“患者出现双下肢水肿、颈静脉怒张”等体征，让学习者在“信息逐步叠加”中体会“多系统疾病相互影响”的复杂性，并训练其“优先处理危及生命问题（如呼吸衰竭）”的决策能力。规培生：从“单一推理”到“系统整合”的能力进阶情境互动：多角色协作的“团队模拟”真实临床中，疾病的诊疗常需多学科协作。规培阶段的情境可引入“团队模拟”，让学习者扮演“主管医师”，联合护士（执行医嘱、监测生命体征）、药师（提供药物咨询）、技师（辅助检查）等角色，共同完成诊疗过程。例如，在一次“创伤性休克”模拟中，学习者需快速判断“失血量”，下达“建立静脉通路、输血”等医嘱，护士反馈“静脉通路困难”，药师提示“库存血不足，需联系血库”，技师报告“床旁超声提示腹腔积液”。这种多角色互动，不仅训练了学习者的“整合推理”能力，还培养了其“团队沟通”与“资源协调”能力。专科医师：从“常规处理”到“复杂决策”的高阶培养专科医师已在特定领域深耕多年，具备处理常规疾病的能力，但面对“罕见病”“疑难病”或“合并多基础疾病的复杂患者”时，仍需突破“思维定式”，提升“创新性推理”能力。此时，情境化设计需聚焦“不确定性管理”与“个体化诊疗”，通过“高复杂度、去结构化”的情境，培养其专家型思维。专科医师：从“常规处理”到“复杂决策”的高阶培养情境目标：突破“思维定式”与“个体化诊疗”专科阶段的情境需挑战学习者的“常规经验”，迫使其跳出“常见病诊断思维”。例如，在一次“神经内科疑难病例”模拟中，患者表现为“进行性肢体无力，伴感觉减退”，常规思维可能指向“吉兰-巴雷综合征”，但通过情境设计（如“脑脊液蛋白-细胞分离现象不明显”“电生理提示周围神经与中枢神经均受累”），引导学习者考虑“POEMS综合征”等罕见病，训练其“不轻易排除罕见可能”的开放性思维。同时，情境需强调“个体化诊疗”——如设计“老年癌症患者化疗后骨髓抑制伴发热”病例，学习者需权衡“抗感染强度”与“患者耐受性”，而非简单套用“指南推荐方案”。专科医师：从“常规处理”到“复杂决策”的高阶培养情境特征：高度不确定性+伦理困境专科阶段的情境需模拟真实临床的“信息模糊性”与“决策两难性”。例如，在“终末期患者是否进行有创抢救”的伦理情境中，患者为“晚期肺癌合并呼吸衰竭”，家属要求“气管插管”，但患者此前曾表示“不愿过度抢救”。学习者需在“尊重家属意愿”与“遵循患者自主权”之间权衡，同时考虑“抢救成功率低”“可能增加患者痛苦”等医学因素。这种情境不仅训练了推理能力，更培养了其“医学人文素养”——毕竟，临床推理不仅是“科学判断”，更是“价值选择”。专科医师：从“常规处理”到“复杂决策”的高阶培养情境互动：反思性实践与专家反馈专科医师的情境化设计需加入“反思性实践”环节。在模拟结束后，通过“回放录像”“专家点评”“小组讨论”等方式，引导学习者复盘“推理过程中的关键决策点”（如“为何最初未考虑罕见病？”“面对伦理困境时，是否有更优解决方案？”）。我曾组织一次“严重创伤救治”模拟后的反思会，一位学习者反思：“当时过度关注‘失血性休克’，忽略了‘骨筋膜室综合征’的早期识别，导致处理延迟。”这种基于情境的反思，让学习者的经验从“隐性”转化为“显性”，实现了“实践-反思-提升”的闭环。04基于认知规律：情境化设计的科学性策略基于认知规律：情境化设计的科学性策略临床推理是一种复杂的认知活动，其过程涉及“信息获取-假设生成-验证-修正”等多个环节。情境化设计需遵循认知心理学的规律，通过调控“认知负荷”、优化“信息呈现方式”、激活“已有经验”，促进高效推理。认知负荷调控：避免“过载”或“不足”认知负荷理论认为，学习者的认知资源有限，若外在认知负荷（与任务无关的信息处理）过高，或内在认知负荷（任务本身的复杂度）超出其承受能力，都会影响学习效果。情境化设计需通过“复杂度分级”与“信息呈现节奏”，实现认知负荷的精准调控。认知负荷调控：避免“过载”或“不足”复杂度分级：从“单一维度”到“多维度叠加”临床推理的复杂度可从“疾病数量”（单一疾病vs多病共存）、“信息确定性”（明确信息vs模糊信息）、“时间压力”（无时间限制vs紧急抢救）三个维度分级。例如，针对规培生，初期设计“单一疾病（如肺炎）、信息明确（典型症状+阳性体征）、无时间压力”的情境（复杂度1级）；中期过渡到“单一疾病合并基础病（如肺炎+糖尿病）、信息部分模糊（如非典型症状）、轻度时间压力”（复杂度2级）；后期设计“多病共存（如肺炎+心衰+肾衰）、信息高度模糊（如矛盾检验结果）、重度时间压力”（复杂度3级）。这种“阶梯式”复杂度提升，确保学习者始终处于“最近发展区”，实现认知能力的逐步进阶。认知负荷调控：避免“过载”或“不足”信息呈现节奏：从“一次性给予”到“分阶段释放”传统模拟教学中，病例信息常“一次性呈现”，导致学习者面对大量信息无所适从。基于“认知负荷理论”，我采用“分阶段信息释放”策略：在模拟开始时，仅提供“核心初始信息”（如主诉、关键体征），随着模拟进展，根据学习者的提问或预设事件，逐步释放“辅助信息”（如检验结果、既往史）。例如，在“急性脑卒中”模拟中，初始信息仅为“突发左侧肢体无力2小时”，待学习者完成“NIHSS评分”后，释放“头颅CT：未见出血灶”，再根据其是否“溶栓决策”，释放“凝血功能：INR1.5”。这种“按需释放”的信息呈现方式，既减少了初期的认知过载，又模拟了真实临床中“信息逐步获取”的过程，训练学习者的“信息筛选”与“优先级判断”能力。信息呈现优化：提升“可理解性”与“可提取性”临床推理的本质是“信息加工”，信息的呈现方式直接影响加工效率。情境化设计需通过“结构化呈现”与“可视化工具”，降低信息处理的认知负荷，促进关键信息的提取与整合。信息呈现优化：提升“可理解性”与“可提取性”结构化病史采集：构建“逻辑框架”病史是临床推理的“信息基础”，但传统“开放式问诊”常导致信息碎片化。我借鉴“SOAP”（主观资料、客观资料、评估、计划）结构化病历模式，在模拟情境中设计“结构化问话模板”，引导学习者按“现病史（诱因、部位、性质、程度、缓解因素）、既往史、个人史、家族史”的逻辑框架采集信息。例如，在“胸痛”模拟中，我会提示学习者：“请按照‘疼痛部位（具体到肋间）、性质（压榨性/撕裂性）、放射部位（左肩/后背）、诱因（活动/休息）、缓解方式（休息/硝酸甘油）’的顺序询问，这样更容易抓住重点。”这种结构化训练，帮助学习者建立了“病史采集-信息整合”的逻辑框架，提升了推理的条理性。信息呈现优化：提升“可理解性”与“可提取性”可视化工具辅助：将“抽象信息”转化为“直观线索”检验结果、影像学报告等“抽象信息”常是推理的难点。情境化设计可引入“可视化工具”，如“时间轴”（展示疾病演变过程）、“思维导图”（整合多系统信息）、“趋势图”（展示生命体征变化），帮助学习者直观理解信息。例如，在“糖尿病酮症酸中毒”模拟中，我用“时间轴”标注“患者3天前停用胰岛素→2天前出现口渴、多尿→1天前出现恶心、呕吐→半天前意识模糊”，并配合“血糖趋势图”（从10mmol/L升至28mmol/L）和“血气分析趋势图”（pH从7.35降至7.10），让学习者直观感受“疾病进展”与“代谢紊乱”的关联，快速形成“高血糖-酮症-酸中毒-意识障碍”的推理链条。已有经验激活：建立“新旧知识”的联结认知心理学认为，新知识的建构需以已有经验为基础。临床推理能力的提升，本质是“临床经验”的积累与“认知图式”的完善。情境化设计需通过“类比情境”“案例对比”，激活学习者的已有经验，促进新旧知识的整合。已有经验激活：建立“新旧知识”的联结类比情境：“陌生疾病”与“已知机制”的联结面对罕见病或新发疾病时，学习者常因缺乏“直接经验”而陷入推理困境。此时，可通过“类比情境”建立与“已知疾病”的联结，帮助其快速理解疾病特征。例如，在“COVID-19”早期模拟教学中，许多学习者对“病毒性肺炎”的“炎症风暴”机制不熟悉，我设计了“类比情境”：将“炎症因子风暴”比作“森林大火”（正常免疫反应是“局部灭火”，过度免疫反应则发展为“全域大火”），将“糖皮质激素治疗”比作“开辟隔离带”，通过这种生活化的类比，学习者快速理解了“炎症风暴”的病理生理机制，并掌握了“激素应用的时机与剂量”等关键决策点。已有经验激活：建立“新旧知识”的联结案例对比：“同病异症”与“异病同症”的辨析临床推理中最易混淆的是“同病异症”（同一疾病不同表现）与“异病同症”（不同疾病相似表现）。情境化设计可通过“案例对比”训练学习者的“鉴别诊断”能力。例如，在“腹痛”模拟单元中，我先后设计“急性阑尾炎（转移性右下腹痛+麦氏点压痛）”和“右侧输尿管结石（右下腹绞痛+血尿）”两个病例，两者的“共同点”是“右下腹痛”，但“不同点”是“压痛部位”“伴随症状”；再设计“急性心肌梗死（上腹痛+恶心）”和“急性胰腺炎（上腹剧痛+血淀粉酶升高）”，对比“上腹痛”的“非胃肠道病因”。通过这种“对比-辨析”的情境，学习者逐渐掌握了“抓住特征性表现”的推理技巧，避免了“一叶障目”的诊断误区。05融入真实临床：情境化设计的真实性策略融入真实临床：情境化设计的真实性策略模拟教学的最终目标是让学习者能“学以致用”，将模拟中培养的推理能力迁移到真实临床中。因此，情境化设计需深度融入真实临床的“不确定性”“动态性”与“人文性”，让学习者感受到“模拟即临床”。真实临床特征的“情境移植”真实临床的核心特征是“信息不全”与“动态变化”，情境化设计需通过“干扰信息”与“情境演变”，模拟这些特征，避免“理想化”的推理环境。真实临床特征的“情境移植”干扰信息的“适度添加”真实病史中常包含与疾病无关的“干扰信息”，如患者的生活习惯、无关的既往史等。情境化设计需适度添加这些信息，训练学习者的“信息筛选”能力。例如，在“高血压急症”模拟病例中，我添加了“患者长期吸烟、饮酒”“父亲有‘胃癌’病史”等干扰信息，并观察到：初期学习者常被“胃癌病史”误导，过度关注“消化道症状”；经过多次模拟后，他们能快速识别“吸烟、饮酒”是高血压的危险因素，而“胃癌病史”与当前疾病无关，实现了“关键信息捕捉”与“干扰信息排除”的平衡。真实临床特征的“情境移植”疾病演变的“动态模拟”真实临床中，疾病是动态变化的，而非静止的“病例摘要”。情境化设计需通过“预设事件”模拟疾病的“自然进程”或“治疗反应”。例如，在“急性心力衰竭”模拟中，预设“患者在使用利尿剂后，尿量逐渐增加，呼吸困难缓解，但出现‘电解质紊乱（低钾血症）’”的演变事件；在“脓毒症休克”模拟中，预设“初始液体复苏后，血压仍低，需使用血管活性药物”的进展事件。这种动态演变，让学习者在“观察-评估-调整”的循环中，体会“诊疗方案需根据病情变化实时调整”的临床思维。医疗环境的“情境还原”临床推理不仅发生在“诊室”或“病房”，还受医疗环境（如资源条件、团队协作、制度规范）的深刻影响。情境化设计需还原真实医疗环境，让学习者在“环境约束”下训练推理能力。医疗环境的“情境还原”资源限制下的“决策训练”不同级别医院的资源条件差异显著，基层医院可能缺乏CT、MRI等设备，而三甲医院则面临“医疗资源紧张”的问题。情境化设计可模拟不同资源条件，训练学习者的“因地制宜”能力。例如，在“基层医院”情境中，设计“疑似脑卒中患者，但头颅CT设备故障”，学习者需根据“病史+体征”进行“初步鉴别诊断”，并决定“转院时机”；在“三甲医院急诊”情境中，设计“抢救室床位满员，需优先分诊‘真正危重患者’”，学习者需通过“快速评估（如MEWS评分）”判断病情紧急程度，训练其“资源有限条件下的决策优先级”能力。医疗环境的“情境还原”制度规范的“情境嵌入”医疗活动需遵循严格的制度规范（如《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用指导原则》），这些规范既是医疗安全的“保障”，也是推理过程的“约束”。情境化设计需将制度规范嵌入情境，让学习者在“合规性”框架下进行推理。例如，在“抗菌药物使用”模拟中，我要求学习者必须遵循“抗菌药物分级管理”制度，开具“非限制级”抗菌药物时需填写“理由”，开具“限制级”药物时需“上级医师签字”；在“病历书写”模拟中，要求学习者“24小时内完成入院记录”“首次病程记录需包含‘诊断依据’和‘鉴别诊断’”。这种“规范嵌入”，不仅训练了推理能力，还培养了其“医疗安全意识”与“职业素养”。人文关怀的“情境融入”临床推理的对象是“人”，而非“疾病”。患者的社会心理状态、文化背景、价值观等，都会影响诊疗决策。情境化设计需融入“人文关怀”，让学习者体会“医学是科学与人文的结合”。人文关怀的“情境融入”患者心理的“情境模拟”不同疾病、不同患者群体具有不同的心理特征。例如，癌症患者常存在“焦虑、恐惧”，老年患者可能因“听力下降、认知障碍”导致沟通困难，少数民族患者可能因“语言不通、文化差异”影响信任建立。情境化设计可通过SP的“角色塑造”模拟这些心理特征。例如，在“乳腺癌”模拟中，SP表现出“对‘乳房切除’的恐惧与抗拒”，学习者需不仅进行“病情告知”，还需进行“心理疏导”，解释“保乳手术的可能性”与“乳房重建的方案”；在“老年痴呆”模拟中，SP表现为“易怒、不配合”，学习者需学习“耐心沟通技巧”，避免“简单粗暴”的交流方式。人文关怀的“情境融入”医患沟通的“情境训练”临床推理的“输出”是“诊疗决策”，而“决策”需通过“医患沟通”转化为患者的“行动”。情境化设计需将“沟通”作为推理的重要环节，训练学习者的“共情能力”与“决策沟通技巧”。例如，在“是否进行化疗”的情境中，患者为“晚期肺癌”，化疗可能“延长生存期但降低生活质量”，家属要求“积极治疗”，患者本人则“拒绝化疗”。学习者需通过“沟通”了解患者的“真实意愿”（如“更注重生活质量而非生存期”），并帮助家属理解“患者自主权”的重要性，最终达成“姑息治疗”的共识。这种“沟通-决策”的情境，让学习者明白：临床推理不仅是“科学判断”，更是“人文沟通”的过程。06情境化设计的评估与优化：实现“闭环提升”情境化设计的评估与优化：实现“闭环提升”情境化设计不是“一次性工程”，而需通过“效果评估-问题识别-迭代优化”的闭环，持续提升其科学性与适切性。作为教育者，我常通过“学习者反馈”“推理过程追踪”“教学效果评价”三个维度，对情境化设计进行评估与优化。学习者反馈：从“主观体验”到“需求洞察”学习者的直接体验是评估情境化设计效果的重要依据。我常通过“结构化问卷”“焦点小组访谈”“开放式反馈表”等方式，收集学习者对情境的“真实性”“难度”“适切性”等方面的评价。例如，在一次“儿科急症”模拟后，有规培生反馈：“‘高热惊厥’患儿的家属情绪过于激动，影响了问诊效率。”针对这一反馈，我调整了SP的情绪表现，从“极度激动哭闹”改为“紧张但配合”，并在模拟前加入“家属沟通技巧培训”环节，有效提升了模拟的流畅性与学习效果。推理过程追踪：从“结果评价”到“过程剖析”传统模拟教学常关注“诊断结果是否正确”，但“结果正确”不代表“推理过程合理”。为深入剖析学习者的推理过程，我引入“思维aloudprotocol”（出声思维法），要求学习者在模拟过程中“边思考边说出推理过程”（如“我认为患者可能是肺炎，因为……”“需要排除肺结核，因为……”），并通过录像记录其“提问顺序”“关键决策点”“犹豫与反复”。例如，在一次“急性腹痛”模拟中，学习者最初怀疑“阑尾炎”，但通过出声