慢性肾衰管理观察要点与指南

慢性肾衰管理观察要点与指南慢性肾衰竭（CRF）是各类慢性肾脏病进展至终末期的临床综合征，其管理的核心在于延缓肾功能恶化、预防并发症、提升生存质量。精准的病情观察与科学的管理策略是改善患者预后的关键，本文结合临床实践与最新指南共识，梳理慢性肾衰管理的核心观察要点与实用指南。一、慢性肾衰管理核心观察要点（一）症状体征的动态监测慢性肾衰患者的症状体征常随肾功能波动而变化，细致的日常观察有助于早期识别病情变化：尿量变化：记录24小时尿量，少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d）可能提示肾功能急性加重、容量负荷异常或尿路梗阻；尿量突然增多（如透析后多尿期）需警惕电解质紊乱。水肿与体重：每日固定时间、着相同衣物称重，结合眼睑、下肢、腰骶部水肿程度，判断水钠潴留（体重短期内增加>2kg）或营养不良性消瘦（体重进行性下降）。消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退常与尿毒症毒素蓄积、代谢性酸中毒相关，若伴随黑便、呕血需警惕消化道出血（与血小板功能异常、胃黏膜糜烂有关）。心血管表现：胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难提示心力衰竭；血压波动（尤其是收缩压>160mmHg或难治性高血压）需排查肾性高血压、容量超负荷或降压药依从性差。神经精神症状：乏力、嗜睡、注意力下降可能与贫血、电解质紊乱（高钾、低钙高磷）或尿毒症脑病有关；不自主震颤、手足抽搐需考虑低钙血症。（二）实验室指标的定期追踪实验室指标是评估肾功能与并发症的“金标准”，需定期（非透析患者每1-3个月，透析患者每月）监测：肾功能指标：血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）是核心指标，需关注其变化趋势（如Scr进行性升高提示肾功能恶化）；尿素氮（BUN）受饮食、分解代谢影响，需结合临床分析（如感染时BUN升高更显著）。电解质与酸碱平衡：高钾血症（血钾>5.5mmol/L）可致心律失常，需紧急处理；低钙高磷（钙磷乘积>55mg²/dl²）增加血管钙化风险；代谢性酸中毒（HCO₃⁻<22mmol/L）需及时纠正以减少心血管并发症。贫血相关指标：血红蛋白（Hb）目标维持在100-120g/L（非透析患者），血清铁蛋白（<100ng/ml提示绝对缺铁）、转铁蛋白饱和度（<20%提示功能性缺铁）评估铁储备，红细胞生成素（EPO）水平辅助判断肾性贫血类型。营养指标：血清白蛋白（ALB<35g/L提示营养不良）、前白蛋白、主观全面营养评估（SGA），营养不良是CRF患者预后不良的独立危险因素，需结合饮食摄入、体重变化综合判断。（三）并发症的早期识别慢性肾衰并发症是影响预后的关键，需警惕以下表现：心血管并发症：是CRF患者的主要死亡原因，需监测心电图（排查高钾、心肌缺血）、心脏超声（评估左室肥厚、心功能）、颈动脉超声（动脉粥样硬化程度）；胸闷、胸痛需排除急性冠脉综合征。感染风险：中性粒细胞功能障碍、免疫抑制状态下，呼吸道、泌尿道感染常见，需观察体温、血常规、C反应蛋白（CRP）；透析患者导管相关感染需关注局部红肿、渗液。肾性骨病：骨痛、骨折、肌无力提示甲状旁腺功能亢进（iPTH升高）、维生素D缺乏，需结合骨密度、骨代谢指标（碱性磷酸酶、血钙磷）；儿童患者需警惕生长发育迟缓。血栓与出血倾向：血小板功能异常（出血时间延长）、凝血因子缺乏（如Ⅷ因子减少），需关注皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等表现；透析患者需警惕动静脉内瘘血栓形成（瘘管震颤减弱、无杂音）。二、慢性肾衰管理实用指南（一）饮食管理：个体化营养方案饮食是慢性肾衰管理的基础，需根据肾功能分期、并发症制定方案：蛋白质摄入：非透析患者（GFR<60ml/min）采用低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）+酮酸制剂（如复方α-酮酸），减少含氮废物生成；透析患者（尤其是腹膜透析）可适当放宽至1.0-1.2g/kg/d，以优质蛋白（动物蛋白、大豆蛋白）为主，减少植物蛋白（如豆类、坚果）摄入。钠与水分：限钠（<3g/d）以控制血压和水肿，避免加工食品（如咸菜、火腿）；水分摄入=前一日尿量+500ml（无明显出汗时），透析患者需更严格（根据超滤量调整，如超滤量2000ml，水分摄入=尿量+500ml）。钾与磷管理：高钾食物（香蕉、橘子、土豆）需根据血钾水平调整（血钾>5.5mmol/L时严格限制）；高磷食物（动物内脏、奶制品）限制，必要时使用磷结合剂（如碳酸钙随餐服用，司维拉姆不影响血钙）。维生素与微量元素：补充水溶性维生素（如B族、维生素C），限制维生素A（肾衰患者肝脏储备增加）；适当补充锌（改善味觉、免疫），避免铝制剂（如含铝磷结合剂）导致铝中毒。（二）药物治疗：精准用药与安全监测药物治疗需兼顾疗效与肾毒性，遵循“剂量调整、监测不良反应”原则：降压药物：优先选择ACEI/ARB（如贝那普利、氯沙坦），需监测Scr（升高>30%时减量或停药）、血钾（>5.5mmol/L时停药）；GFR<30ml/min时谨慎使用，可联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、β受体阻滞剂（如美托洛尔），目标血压：非透析患者<140/90mmHg，透析患者<130/80mmHg（合并蛋白尿时<130/80mmHg）。贫血治疗：重组人促红细胞生成素（rHuEPO）或长效制剂（如罗沙司他），维持Hb在100-120g/L；同时补充铁剂（口服铁剂无效时静脉补铁，如蔗糖铁）、叶酸、维生素B12。钙磷代谢调节：活性维生素D（如骨化三醇）或拟钙剂（西那卡塞）控制iPTH（目标范围：非透析患者3-9倍正常上限，透析患者2-9倍正常上限）；碳酸钙作为磷结合剂时需注意高钙风险，司维拉姆适用于高钙血症患者。代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠（1-3g，每日3次），维持HCO₃⁻>22mmol/L，减少心血管并发症风险；严重酸中毒（HCO₃⁻<15mmol/L）需静脉补碱。避免肾毒性药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己）等需严格禁用或慎用；造影剂检查前需评估肾功能，必要时水化治疗。（三）肾脏替代治疗的时机与选择肾脏替代治疗是终末期肾衰患者的生存保障，需把握时机与方式：透析时机：eGFR<10ml/min（或出现严重并发症如顽固性高钾、心力衰竭、严重酸中毒、尿毒症脑病）时启动；糖尿病肾病患者可适当提前（eGFR<15ml/min）。透析方式：血液透析（HD）：需建立动静脉内瘘（提前6-12个月评估血管条件），每周3次，每次4小时，尿素清除指数（Kt/V）≥1.2；临时导管仅用于紧急透析，避免长期使用（增加感染风险）。腹膜透析（PD）：适合残肾功能较好、心血管稳定性差的患者，每日交换2-4次，腹膜平衡试验评估腹膜功能；需注意腹膜感染（腹膜炎）的预防（如严格无菌操作、避免便秘）。肾移植：是最理想的替代方式，需评估供体（活体/deceaseddonor）、免疫状态（HLA配型、群体反应性抗体），术后需长期服用免疫抑制剂（如他克莫司、霉酚酸酯）。（四）生活方式干预：全方位健康管理生活方式干预与医疗措施同等重要，需贯穿疾病全程：运动锻炼：非透析患者可进行低强度有氧运动（如散步、太极拳），每周150分钟；透析患者避免瘘侧肢体负重，可进行上肢力量训练（如握力器），改善肌肉力量与心血管功能。戒烟限酒：吸烟加速肾功能恶化，增加心血管风险，需强制戒烟；酒精需限制（男性<25g/d，女性<15g/d），避免干扰药物代谢（如影响降压药、免疫抑制剂效果）。心理支持：慢性疾病带来的焦虑、抑郁需重视，通过心理咨询、病友互助小组改善心理状态；家属需给予情感支持，提高治疗依从性。疫苗接种：每年接种流感疫苗，透析患者接种肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗（评估抗体水平，阴性者接种），降低感染风险。（五）定期随访与多学科管理慢性肾衰管理需“长期追踪、多学科协作”：随访频率：非透析患者每1-3个月随访，监测肾功能、血压、营养指标；透析患者每月随访，调整透析方案（如超滤量、透析时间）与药物（如降压药、贫血治疗药）。多学科协作：肾内科、营养师、护士、心理医生、药师共同参与，制定个体化管理方案（如营养师指导饮食，药师审核药物相互作用）；透析中心需建立患者管理档案，动态评估预后。家庭自我管理：患者需掌握体重监测、血压测量、药物服用方法，记录症状变化（如水肿、尿量、皮肤瘙痒），及时反馈给医护团队；家属