急诊科急救流程与病例记录范例

急诊科急救流程与病例记录范例在急诊科的临床实践中，急救流程的高效执行与病例记录的规范书写，是保障患者安全、提升救治质量的核心环节。本文从急救全流程管理、典型急症处置、病例记录规范及质量控制四个维度，结合临床场景提供实操指南，助力急诊团队实现“效率”与“质量”的统一。一、急诊科急救核心流程：从接诊到交接的全链条管理（一）接诊与快速评估：争分夺秒的初始判断患者到达时，医护人员需以“ABCDE”快速评估法启动首诊，10分钟内完成风险分层：气道（Airway）：观察发绀、舌后坠、异物梗阻，必要时仰头抬颌、置入口咽通气管或气管插管；呼吸（Breathing）：评估频率、节律、氧合，听诊双肺，必要时予吸氧、机械通气；循环（Circulation）：监测心率、血压、末梢循环，判断休克/心律失常，启动心电监护；神经功能（Disability）：评估意识（GCS评分）、瞳孔、肢体活动，筛查脑卒中/脑损伤；暴露与环境（Exposure）：充分暴露发病部位，排除触电、中毒源，注意保暖。同步采集病史（过敏史、既往史、诱因等），通过家属/目击者补充信息，胸痛患者立即启动“胸痛中心”流程，创伤患者启动“创伤团队”响应。（二）急救处置：基于评估的靶向干预根据评估结果，启动针对性措施（记录时间节点，确保团队协作）：心肺复苏（CPR）：心搏骤停者立即胸外按压（____次/分）、电除颤（室颤/无脉室速时），同步建立静脉通路，予肾上腺素；严重创伤：优先控制活动性出血（压迫、止血带、栓塞），固定骨折，抗休克（液体复苏、输血）；急性胸痛：疑似心梗者30分钟内完成心电图、肌钙蛋白检测，启动溶栓/介入准备；肺栓塞高危者予抗凝、呼吸支持；脑卒中：4.5小时内完成NIHSS评分、头颅CT，评估静脉溶栓指征；急性中毒：催吐（清醒者）、洗胃（1小时内）、特效解毒剂（纳洛酮、氟马西尼）、血液净化。（三）分流与转运：精准匹配救治资源急救稳定后，按急诊“五色分级”（红/橙/黄/绿/黑）分流：红色（濒危）：收入ICU/介入手术室；橙色（危重）：收入抢救室；黄色（急症）：留观区/专科诊室；绿色（非急症）：普通门诊/离院（签署知情同意）。转运前再次评估生命体征，携带急救设备（除颤仪、呼吸机），与接收科室“床旁交接”（口头+书面记录病情、处置、用药、检查结果）。二、典型急症急救流程细化：以临床场景为导向的实操方案（一）成人心脏骤停急救流程（院外转入/院内发生）1.识别与启动：无意识、无呼吸、无脉搏时，立即呼救（启动急救团队），予单人CPR（30次按压+2次通气，深度5-6cm）；2.设备支持：5分钟内获取AED，分析心律（室颤/无脉室速时立即除颤，能量200J-360J）；3.高级生命支持：建立静脉通路（肘前静脉优先），每3-5分钟予肾上腺素1mg，根据心律调整用药（胺碘酮、利多卡因）；4.可逆病因排查：同步排查“5H5T”（低血容量、低氧、酸中毒、高钾/低钾、低温；张力性气胸、心包填塞、血栓、毒素、创伤），针对性处理（心包穿刺、溶栓）。终止指征：自主循环恢复（ROSC）、家属放弃、持续无生命体征＞30分钟。（二）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急救流程1.分诊触发：胸痛（持续＞15分钟，伴大汗、放射痛）者，立即予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服；2.检查时限：10分钟内完成首份心电图，确诊STEMI后启动“Door-to-Balloon（D2B）”流程，目标90分钟内完成PCI（经皮冠状动脉介入）；3.溶栓备选：无法PCI时，30分钟内启动溶栓（尿激酶/链激酶，排除出血禁忌），溶栓后3小时内转运至PCI中心；4.并发症管理：警惕心源性休克（IABP支持）、恶性心律失常（电复律、胺碘酮）。三、急诊科病例记录规范与范例：还原救治的“时间轴”与“决策链”（一）记录核心原则：“实时、准确、可追溯”实时性：抢救结束后6小时内完成记录（特殊情况24小时内），避免回忆偏差；准确性：使用医学术语（如“意识模糊”而非“不清醒”），记录客观体征（如“双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏”）；可追溯性：清晰记录“评估-决策-处置-反馈”链条（如“因患者GCS评分8分，予甘露醇125ml快速静滴降颅压”）。（二）病例记录结构与范例（以急性心梗为例）1.主诉：“持续性胸痛3小时，伴大汗、胸闷”2.现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样，向左肩放射，伴大汗、濒死感，自服“硝酸甘油”无效，由家属急诊送入我院。3.查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及S4奔马律；腹软，无压痛，双下肢无水肿。4.辅助检查：心电图（14:20）：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（14:30）：0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。5.初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁），心功能KillipII级。6.处理措施：14:15予鼻导管吸氧（4L/min），心电监护，建立右肘前静脉通路；14:18阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服；14:22吗啡3mg静注（胸痛未缓解）；14:35启动“STEMI绿色通道”，联系导管室，签署PCI知情同意书；14:50转运至导管室（生命体征：P98次/分，BP100/65mmHg，SpO₂98%）。7.病情变化记录：15:00导管室反馈：左前降支近段闭塞，予球囊扩张+支架植入，术中无并发症，ROSC稳定，转入CCU。四、质量控制与持续改进：让流程“活”起来的保障机制（一）急救流程的培训与考核情景模拟：每月开展“胸痛/卒中/创伤”急救演练，考核团队“Door-to-Needle（D2N）”“D2B”时间达标率；技能认证：医护人员每2年复训BLS（基础生命支持）、ACLS（高级心血管生命支持），考核通过后方可上岗。（二）病例记录的审核与反馈三级审核：住院医师完成记录后，主治医师、科主任逐级审核，重点检查“时间逻辑”（用药时间与检查结果是否矛盾）、“处置依据”（溶栓指征是否充分）；典型案例复盘：对死亡/纠纷病例，召开“根因分析”会，优化流程（如缩短CT检查等待时间、完善家属沟通记录）。（三）信息化支撑：急诊救治的“数字助手”电子病历系统：设置“急救模板”（含ABCDE评估表、处置时间轴），自动提醒“溶栓时间窗”“抗生素使用时机”；区域协同平台：与12