2025年医保知识考试题库(附答案)

2025年医保知识考试题库(附答案)一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.根据2025年最新医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本统筹地区户籍的未成年人B.在本地就读的非户籍大学生C.已参加职工医保的灵活就业人员D.持有本地居住证的外来务工人员未就业配偶答案：C（解析：职工医保与居民医保不得重复参保，已参加职工医保人员不属于居民医保参保范围）2.2025年职工基本医疗保险个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准为：A.本人上年度基本养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度职工月平均工资的2%D.固定额度（具体由各统筹地区确定）答案：D（解析：根据职工医保门诊共济改革要求，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体额度由各统筹地区根据实际情况确定）3.参保人因突发疾病在异地急诊住院，未办理异地就医备案，其医疗费用报销比例与备案人员相比：A.提高5%B.降低10%C.降低15%D.不予报销答案：B（解析：2025年政策规定，未备案异地急诊住院报销比例在备案基础上降低10个百分点）4.下列哪项费用可由职工医保个人账户支付？A.参保人本人购买高血压治疗药物B.参保人配偶在药店购买化妆品C.参保人父母在私立医院进行体检D.参保人子女接种非免疫规划疫苗答案：A（解析：个人账户可支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，化妆品、非必要体检、非免疫规划疫苗不属于支付范围）5.2025年居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于：A.300元B.500元C.800元D.1000元答案：B（解析：国家医保局要求2025年居民医保门诊统筹年度限额不低于500元）6.参保人申请门诊慢特病待遇，应当向哪个机构提交材料？A.参保地医保经办机构B.就诊的三级医院C.参保地社区卫生服务中心D.参保单位（职工医保）或村（居）委会（居民医保）答案：A（解析：慢特病资格认定实行“一站式”办理，需向参保地医保经办机构或其委托的定点医疗机构提交申请）7.某职工医保参保人2025年住院，起付标准为1200元，政策范围内费用为8万元，统筹基金支付比例为85%，则其需个人自付金额为：A.1200元+（80000-1200）×15%=11460元B.（80000-1200）×15%=11820元C.1200元+80000×15%=13200元D.80000×（1-85%）=12000元答案：A（解析：住院费用先扣除起付线，剩余部分按比例自付，计算公式为起付线+（总费用-起付线）×（1-支付比例））8.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品”的医保支付标准有效期为：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B（解析：谈判药品支付标准原则上两年调整一次，与医保目录调整周期衔接）9.参保人办理医保关系转移接续时，个人账户资金处理方式为：A.一次性提取现金B.自动清零C.随同转移至新参保地D.留存原参保地，可继续使用答案：C（解析：根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，个人账户资金可随同转移）10.下列哪类医疗服务项目不纳入医保支付范围？A.心脏支架植入术B.近视激光矫正手术C.糖尿病胰岛素注射D.骨折术后康复治疗答案：B（解析：近视矫正属于非基本医疗需求，不纳入医保支付范围）11.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额不得低于：A.统筹地区上年度职工年平均工资的6倍B.统筹地区上年度居民人均可支配收入的6倍C.15万元D.20万元答案：A（解析：国家要求职工医保统筹基金年度限额不低于统筹地区上年度职工年平均工资的6倍）12.参保人通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，备案有效期最短可为：A.1天B.7天C.30天D.6个月答案：B（解析：2025年政策优化备案期限，临时外出就医备案最短有效期为7天）13.定点零售药店申请纳入医保协议管理，应当具备的条件不包括：A.取得《药品经营许可证》B.至少有1名执业药师在岗C.营业面积不小于80平方米D.建立医保药品进、销、存电子台账答案：C（解析：国家取消对药店营业面积的硬性要求，重点考察药品质量、医保管理能力等）14.参保人因交通事故受伤住院，其医疗费用医保基金支付的条件是：A.肇事方逃逸且无法确定责任B.无论责任归属均由医保支付C.仅支付超出第三方赔偿的部分D.由医保基金先行支付后向第三方追偿答案：A（解析：交通事故中，若第三方不支付或无法确定第三方，医保基金可先行支付；若第三方明确，由第三方承担）15.2025年居民医保个人缴费标准为：A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：C（解析：2025年居民医保个人缴费标准较2024年提高40元，达到460元/年）16.参保人申请医保退费，应当在什么时间内提出？A.待遇享受期开始前B.待遇享受期结束后C.缴费后30日内D.无时间限制答案：A（解析：居民医保缴费后，若未进入待遇享受期，可申请退费；进入待遇期后不予退费）17.下列哪项不属于医保基金“两定机构”？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.定点康复中心D.定点健康管理公司答案：D（解析：“两定机构”指定点医药机构，包括医疗机构和零售药店，健康管理公司不属于）18.2025年医保支付方式改革中，住院费用主要采用的支付方式是：A.按项目付费B.按床日付费C.DRG/DIP付费D.按人头付费答案：C（解析：国家要求2025年实现DRG/DIP付费覆盖所有统筹地区、所有符合条件的医疗机构）19.参保人使用医保电子凭证就医时，无需提供的信息是：A.身份证号B.医保电子凭证二维码C.手机号D.社会保障卡号答案：D（解析：医保电子凭证与实体卡并行使用，无需重复提供卡号）20.定点医疗机构出现“挂床住院”违规行为，医保经办机构可采取的最严厉处罚是：A.暂停医保结算3个月B.解除医保服务协议C.罚款5万元D.通报批评答案：B（解析：对严重违规行为，医保经办机构可解除协议，取消定点资格）21.2025年职工医保单位缴费划入统筹基金的比例为：A.全部划入B.单位缴费的30%C.单位缴费的50%D.单位缴费的70%答案：A（解析：职工医保门诊共济改革后，单位缴费全部划入统筹基金，不再划入个人账户）22.参保人异地就医直接结算时，医疗费用的“三个目录”执行标准是：A.参保地目录B.就医地目录C.全国统一目录D.可自主选择参保地或就医地目录答案：B（解析：异地就医直接结算时，药品、诊疗项目、服务设施执行就医地目录，支付比例执行参保地政策）23.下列哪类药品可通过医保“双通道”管理机制购买？A.感冒退烧药B.高血压常用药C.抗肿瘤靶向药D.维生素补充剂答案：C（解析：“双通道”主要针对临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品，如抗肿瘤靶向药）24.参保人申请生育医疗费用报销，应当在分娩后多长时间内提出？A.3个月B.6个月C.12个月D.无时间限制答案：C（解析：2025年政策规定，生育医疗费用报销申请应在分娩后1年内提出）25.2025年医保基金监管中，“智能监控”系统主要监测的异常行为不包括：A.同一患者短时间内重复开药B.医疗机构药品库存与销售数据匹配C.超量开具慢性病药品D.非本人医保凭证使用答案：B（解析：智能监控重点监测数据不匹配、重复开药、超量开药、冒用凭证等行为，库存与销售匹配属于正常情况）26.居民医保参保人连续缴费满5年以上，其住院报销比例可提高：A.1%B.3%C.5%D.不提高答案：D（解析：2025年政策取消居民医保连续缴费激励机制，统一按参保年限计算待遇）27.参保人因精神病住院治疗，其起付标准执行：A.普通住院起付标准B.普通住院起付标准的50%C.免除起付标准D.统筹地区规定的特殊标准答案：C（解析：精神病住院治疗不设起付标准，政策范围内费用按比例支付）28.医保药品目录中的“甲类药品”和“乙类药品”的主要区别是：A.甲类药品疗效更好B.乙类药品需先自付一定比例C.甲类药品仅限三级医院使用D.乙类药品不纳入报销范围答案：B（解析：甲类药品全额纳入报销，乙类药品需先由个人自付10%-20%，剩余部分按比例报销）29.参保人办理医保关系中断补缴后，待遇享受等待期为：A.1个月B.3个月C.6个月D.无等待期答案：A（解析：2025年政策缩短中断补缴等待期，职工医保中断3个月内补缴的，等待期为1个月；超过3个月的，等待期为3个月）30.下列哪项属于医保基金的组成部分？A.大病保险保费B.医疗救助资金C.个人账户资金D.商业保险赔付金答案：C（解析：医保基金包括统筹基金和个人账户资金；大病保险、医疗救助属于补充保障，商业保险赔付金不属于医保基金）二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制覆盖的费用包括：A.参保人本人在定点医院的普通门诊费用B.参保人配偶在定点药店购买处方药费用C.参保人父母在定点医院的门诊手术费用D.参保人子女在私立医院的体检费用答案：ABC（解析：门诊共济覆盖参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内门诊费用，私立医院非定点或非政策范围内的体检费用不覆盖）2.城乡居民基本医疗保险的筹资渠道包括：A.个人缴费B.政府补助C.集体扶持D.社会捐赠答案：ABCD（解析：居民医保筹资以个人缴费和政府补助为主，鼓励集体、社会资助）3.参保人异地就医备案的有效情形包括：A.长期在外地居住的退休人员B.因工作需要常驻外地的职工C.临时外出旅游突发疾病D.到外地三甲医院看专家门诊答案：ABCD（解析：备案情形包括异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、临时外出就医等）4.医保基金不予支付的情形有：A.应当由工伤保险支付的B.因故意自伤产生的医疗费用C.在境外就医的D.符合基本医疗保险药品目录的费用答案：ABC（解析：工伤保险、第三人责任、故意自伤、境外就医费用不纳入医保支付）5.定点医疗机构申请医保协议管理需提交的材料包括：A.《医疗机构执业许可证》副本B.主要负责人身份证复印件C.药品经营品种清单D.上一年度业务收支情况答案：ABCD（解析：需提交资质证明、人员信息、药品目录、财务数据等材料）6.2025年医保电子凭证的应用场景包括：A.医院挂号B.药店购药C.医保缴费D.异地就医备案答案：ABCD（解析：医保电子凭证可用于挂号、购药、缴费、备案等全流程医保服务）7.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料有：A.身份证或医保电子凭证B.近2年的门诊病历C.相关检查检验报告D.单位或社区开具的收入证明答案：ABC（解析：需提供身份证明、病史资料、检查报告，收入证明非必要材料）8.医保基金监督检查的方式包括：A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：ABCD（解析：监督检查包括日常、专项、飞行检查及智能监控等方式）9.职工医保个人账户的使用范围包括：A.支付参保人本人的体检费用B.缴纳参保人本人的居民医保费C.支付参保人子女的疫苗接种费用（国家免疫规划外）D.购买医保目录外的抗癌药答案：AB（解析：个人账户可支付体检、缴纳居民医保费，非免疫规划疫苗、目录外药品不属于支付范围）10.居民医保参保人可享受的待遇包括：A.普通门诊报销B.住院报销C.大病保险D.生育医疗费用报销答案：ABCD（解析：居民医保覆盖门诊、住院、大病保险及生育医疗待遇）11.2025年医保支付方式改革的目标包括：A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.减少参保人个人负担D.扩大医保基金支出规模答案：ABC（解析：改革目标是规范医疗行为、提高效率、减轻负担，而非扩大支出）12.参保人医保关系转移接续后，哪些权益可以延续？A.累计缴费年限B.个人账户余额C.原参保地的门诊慢特病资格D.原参保地的大病保险待遇答案：AB（解析：转移接续后，缴费年限和个人账户余额延续，慢特病资格、大病待遇需重新认定）13.定点零售药店的医保违规行为包括：A.串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.虚开发票C.按实际销售金额开具票据D.为非定点药店提供医保结算答案：ABD（解析：串换药品、虚开发票、为非定点机构结算属于违规行为）14.2025年医保药品目录调整的原则包括：A.突出临床价值B.鼓励创新药准入C.控制目录总数量D.降低患者负担答案：ABD（解析：调整原则包括临床价值、创新药、负担减轻，不限制目录总数量）15.参保人申请医保手工报销需提供的材料有：A.医疗费用发票原件B.费用明细清单C.诊断证明D.银行卡号（用于打款）答案：ABCD（解析：需提供发票、清单、诊断证明及收款账户信息）16.职工医保与居民医保的主要区别包括：A.缴费标准不同B.待遇水平不同C.参保对象不同D.基金管理方式不同答案：ABCD（解析：二者在缴费、待遇、对象、基金管理上均有差异）17.医保基金的支出范围包括：A.住院医疗费用B.门诊慢特病费用C.药店购药费用（个人账户）D.医保经办机构运行经费答案：ABC（解析：医保基金不得用于经办机构运行经费）18.参保人异地就医直接结算失败的常见原因有：A.未办理备案手续B.就医地医院未开通直接结算C.医保电子凭证未激活D.医疗费用超出年度限额答案：ABCD（解析：备案缺失、医院未开通、凭证未激活、超限额均可能导致结算失败）19.2025年医保政策中，“一老一小”群体的倾斜措施包括：A.降低住院起付标准B.提高报销比例C.扩大门诊慢特病范围D.免除个人缴费答案：ABC（解析：“一老一小”享受起付线降低、比例提高、慢特病扩围等倾斜，个人缴费需按标准缴纳）20.医保基金监管中，参保人的违规行为包括：A.冒用他人医保凭证就医B.将本人医保凭证转借他人C.虚构医疗费用报销D.如实提供报销材料答案：ABC（解析：冒用、转借、虚构费用属于违规行为）三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保参保人退休后，若缴费年限未达到当地规定，可一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇。（）答案：√（解析：职工医保缴费年限不足可补缴，享受退休待遇）2.居民医保参保人未在集中缴费期缴费，可在次年3月底前补缴，无需等待期直接享受待遇。（）答案：×（解析：居民医保补缴需设置3个月等待期，部分地区对困难群体除外）3.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务，需事先征得参保人同意并签字确认。（）答案：√（解析：需履行告知义务，避免强制收费）4.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可同时使用。（）答案：√（解析：二者并行使用，互不影响）5.参保人因患艾滋病住院，其医疗费用医保基金不予支付。（）答案：×（解析：艾滋病机会性感染治疗费用纳入医保支付范围）6.药店可以使用医保个人账户销售医疗器械（如血压计）。（）答案：√（解析：符合规定的医疗器械可由个人账户支付）7.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医疗机构直接结算。（）答案：×（解析：仅限备案地的医保定点医疗机构）8.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√（解析：个人账户余额可依法继承）9.医保基金可用于购买商业健康保险。（）答案：×（解析：医保基金实行专款专用，不得用于商业保险）10.参保人对医保经办机构的报销结果有异议，可在60日内申请行政复议或提起行政诉讼。（）答案：√（解析：符合《社会保险法》关于权益救济的规定）四、案例分析题（共5题，每题4分，共20分）案例1：张女士，55岁，某市职工医保参保人（缴费满20年，已退休），2025年3月因冠心病在参保地三级医院住院治疗，住院期间发生政策范围内费用12万元，其中起付标准1200元，统筹基金支付比例85%。问题：计算张女士本次住院需个人自付的金额。答案：个人自付金额=起付标准+（政策范围内费用-起付标准）×（1-支付比例）=1200元+（120000-1200）×（1-85%）=1200元+118800×15%=1200元+17820元=19020元案例2：李先生，30岁，某省居民医保参保人，2025年5月因突发阑尾炎在省外急诊住院（未提前备案），政策范围内费用5万元，参保地居民医保住院报销政策为：备案人员起付线1500元，支付比例65%；未备案人员起付线提高50%，支付比例降低10个百分点。问题：计算李先生本次住院医保基金支付金额及个人自付金额。答案：未备案起付线=1500×（1+50%