2025年医疗安全(不良)事件报告制度培训考核试题附答案

2025年医疗安全(不良)事件报告制度培训考核试题附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《2025年医疗质量安全改进目标》，医疗安全（不良）事件中“可能造成患者暂时性伤害，需额外的监测、治疗或住院时间延长”属于哪一级事件？A.Ⅰ级（警告事件）B.Ⅱ级（不良后果事件）C.Ⅲ级（未造成后果事件）D.Ⅳ级（隐患事件）2.某三级医院急诊科护士在给患者静脉注射时误将A患者的药物注射给B患者，发现后立即停止操作，未造成患者不适。该事件应在多长时间内通过医院信息系统完成初步报告？A.立即（1小时内）B.2小时内C.6小时内D.24小时内3.医疗安全（不良）事件报告的“非惩罚性原则”核心是：A.不追究任何责任人B.重点分析系统缺陷而非个人过失C.仅对故意行为追责D.对首次失误免责4.下列哪类事件不属于医疗安全（不良）事件报告范围？A.患者在病房如厕时滑倒导致软组织挫伤B.护士未核对患者信息导致漏发1次口服药C.患者因自身疾病恶化抢救无效死亡D.手术器械清点不符但未延误手术5.某科室发生Ⅱ级不良事件后，科室质量与安全管理小组应在多少个工作日内完成根本原因分析（RCA）并提交报告？A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日6.医疗安全（不良）事件电子报告系统中“事件类型”字段包含的一级分类不包括：A.患者识别错误B.用药错误C.医院感染D.患者满意度低7.关于“无名氏患者”的不良事件报告，正确的做法是：A.因身份不明无需报告B.以“无名氏+就诊时间”作为患者标识报告C.仅记录事件经过，不填写患者信息D.待患者身份明确后补报8.急诊科接收1名昏迷患者，护士在未确认患者过敏史的情况下使用青霉素，导致患者出现皮疹。该事件的责任主体是：A.护士B.首诊医师C.科室主任D.医院医疗安全管理委员会9.医疗安全（不良）事件分级中，“未造成患者伤害，但在正常操作中本应被发现的错误”属于：A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级10.某医院规定“Ⅳ级事件每月汇总报告”，其依据的是《医疗质量安全事件报告暂行规定》中对哪类事件的管理要求？A.重大医疗质量安全事件B.一般医疗质量安全事件C.隐患事件D.警讯事件11.以下哪项是医疗安全（不良）事件报告的“核心价值”？A.减少医疗纠纷赔偿B.发现系统漏洞并持续改进C.考核医务人员工作质量D.满足上级部门检查要求12.患者住院期间自行离院后发生意外，经联系后返回病房。主管医师应首先：A.立即向科室主任报告B.填写《患者非计划离院事件报告表》C.通知医院保卫部门D.记录在病程中并观察病情13.手术患者因体位摆放不当导致术后下肢麻木，经康复治疗1周后恢复。该事件分级应为：A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级14.医疗安全（不良）事件报告中“根本原因分析（RCA）”的关键步骤是：A.列出所有相关人员责任B.识别导致事件发生的系统或流程缺陷C.计算事件造成的经济损失D.制定对责任人的处罚措施15.某护士发现药房发放的药品批号与医嘱不符，但未及时报告，2小时后另一护士使用该药品导致患者不良反应。该事件中首名护士的行为属于：A.无责任B.次要责任C.主要责任D.完全责任16.新生儿科发生暖箱温度异常导致新生儿体温过低，经处理后无后遗症。该事件的“事件类型”应归类为：A.患者坠床/跌倒B.设备/设施故障C.用药错误D.管路事件17.关于“匿名报告”，正确的理解是：A.报告人信息完全不记录B.仅向医院管理层披露报告人信息C.报告人信息仅用于改进措施反馈D.报告人信息在分析时隐去18.某医院规定“Ⅲ级及以上事件需在报告后48小时内召开科室讨论会”，其目的是：A.尽快处理责任人B.避免事件信息扩散C.及时总结经验并制定改进措施D.完成上级要求的统计报表19.患者因护士未执行“双人核对”导致输入血型不符的血液制品，发现后立即停止输血，未发生溶血反应。该事件的分级是：A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级20.医疗安全（不良）事件报告系统中“改进措施”字段应填写：A.对责任人的处罚决定B.具体、可操作的系统优化方案C.事件发生的时间地点D.患者及家属的投诉内容二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.医疗安全（不良）事件报告的“四不放过”原则包括：A.事件原因未查清不放过B.责任人未处理不放过C.整改措施未落实不放过D.相关人员未受教育不放过E.患者未获赔偿不放过2.下列属于Ⅱ级（不良后果事件）的情况有：A.患者因输血反应需延长住院3天B.手术中误伤正常组织需二次缝合C.新生儿被盗后2小时内找回D.护士误注药物导致患者皮疹E.患者跌倒后经检查无异常3.医疗安全（不良）事件报告的途径包括：A.医院电子报告系统B.书面报告表提交至质管部C.电话报告至总值班D.科室内部微信群上报E.口头报告给主管医师4.关于“主动报告”的鼓励措施，正确的有：A.纳入科室质量考核加分项B.对报告人给予物质奖励C.优先参与医院培训D.隐瞒不报者扣发绩效E.匿名报告同样享受激励5.医疗安全（不良）事件分析中的“系统因素”包括：A.护士人力配置不足B.设备操作流程不明确C.医务人员经验缺乏D.药品标识模糊E.患者依从性差6.下列需要紧急报告（立即报告）的事件有：A.患者死亡（非预期）B.手术患者体内遗留器械C.群体性药物不良反应（≥3例）D.血透机故障导致1例患者暂停治疗E.新生儿误抱至其他病房7.医疗安全（不良）事件报告表应包含的关键信息有：A.患者基本信息（姓名、住院号）B.事件发生时间、地点C.事件经过（详细描述）D.已采取的补救措施E.报告人姓名及联系方式8.关于“隐患事件（Ⅳ级）”的管理要求，正确的有：A.无需记录具体经过B.科室每月汇总分析C.重点关注重复发生的隐患D.仅需报告至护士长E.纳入科室质量改进计划9.医疗安全（不良）事件报告制度的目标包括：A.降低医疗风险B.提高患者满意度C.促进团队协作D.符合法规要求E.减少医疗差错数量10.下列属于“患者识别错误”事件的有：A.护士将床号3的患者误认作床号5B.医师在病历中写错患者姓名C.检查科室将患者CT片标记错误D.药房将患者取药单信息录入错误E.护工送错检查患者至超声科11.医疗安全管理委员会的职责包括：A.制定医院不良事件报告制度B.审核重大事件的改进措施C.对责任人进行行政处罚D.定期分析全院事件数据E.组织相关培训12.关于“药物不良事件”的报告，正确的有：A.包括药品不良反应（ADR）B.包括用药错误（ME）C.需记录药品名称、剂量、给药途径D.仅需报告导致伤害的事件E.需区分是药物本身副作用还是操作错误13.科室质量与安全管理小组在事件处理中的职责有：A.组织科内讨论分析B.制定本科室改进措施C.对责任人进行批评教育D.跟踪改进措施落实情况E.向医院质管部提交报告14.下列情况属于“非惩罚性原则”适用范围的有：A.因工作繁忙导致的疏忽B.因流程缺陷导致的重复错误C.因个人故意隐瞒导致的事件扩大D.因设备故障未及时报修导致的事件E.因新员工培训不足导致的操作失误15.医疗安全（不良）事件报告的“及时性”要求体现在：A.Ⅰ级事件立即报告（1小时内）B.Ⅱ级事件24小时内完成初步报告C.Ⅲ级事件3个工作日内报告D.Ⅳ级事件每月汇总报告E.所有事件需在发现后30分钟内口头报告三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医疗安全（不良）事件仅指造成患者伤害的事件，未造成后果的隐患无需报告。（）2.实习护士发生的不良事件，责任由带教老师承担，无需报告实习护士信息。（）3.患者因疾病自然转归死亡属于Ⅰ级（警告事件），需立即报告。（）4.匿名报告的事件可以不记录具体经过，仅说明事件类型即可。（）5.科室为降低不良事件上报率，可将多个同类事件合并为1例报告。（）6.根本原因分析（RCA）应重点关注“谁出错了”，而非“哪里出错了”。（）7.医疗安全（不良）事件报告是医务人员的义务，拒绝报告者可按医院规定处理。（）8.门诊患者发生的不良事件，因未办理住院无需纳入医院报告系统。（）9.因紧急抢救未完成报告的，可在抢救结束后6小时内补报。（）10.医院定期公示不良事件分析结果，目的是警示全体医务人员，而非侵犯隐私。（）四、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述医疗安全（不良）事件的分级标准及各级的核心特征。2.列举医疗安全（不良）事件报告的5项关键流程（从发现事件到改进措施落实）。3.说明“非惩罚性原则”在报告制度中的具体体现（至少3点）。4.简述根本原因分析（RCA）的主要步骤（至少5步）。5.举例说明如何通过不良事件报告改进护理流程（需具体场景）。五、案例分析题（共3题，第1题10分，第2题15分，第3题20分，共45分）案例1：某三甲医院骨科病房，责任护士张某在19:00为患者李某（床号3，诊断：右股骨骨折术后）执行晚间治疗时，误将床号4患者王某的抗生素（头孢曲松）静脉输注给李某。发现错误后立即停止输液，检查李某无过敏反应，报告值班医师，复查生命体征正常。张某于20:30通过医院电子系统提交不良事件报告，科室于次日组织讨论，发现近期科室加床至25张（原编制20张），护士人力配置未同步增加，且治疗车未按床号分区摆放药品。问题：（1）该事件属于哪一级不良事件？依据是什么？（3分）（2）护士张某的报告是否符合及时性要求？为什么？（3分）（3）科室讨论中发现的系统问题有哪些？应制定哪些改进措施？（4分）案例2：某县医院产科，产妇陈某（G1P0，孕40+2周）因“规律宫缩”入院。值班医师王某（执业医师，工作3年）检查后诊断“正常分娩”，未通知上级医师。23:00产妇出现胎心异常（80次/分），王某未立即行剖宫产，仅给予吸氧处理。00:30胎心降至50次/分，上级医师赶到后紧急剖宫产，新生儿Apgar评分1分钟3分（重度窒息），转入NICU治疗1周后好转。事后调查发现：王某未掌握“胎心异常紧急处理流程”，科室近半年未开展产科急救演练，医院电子系统中“胎心异常”事件报告模块未启用。问题：（1）该事件的分级及理由是什么？（4分）（2）分析事件发生的直接原因和系统原因（各至少2点）。（6分）（3）医院应采取哪些改进措施（至少4点）？（5分）案例3：某社区卫生服务中心，患者赵某（78岁，高血压病史10年）因“头晕”就诊，全科医师李某开具“氨氯地平5mgqd”，药房调剂员张某误将“5mg”发成“50mg”（药品包装相似）。患者服药后次日出现低血压（BP80/50mmHg），家属送医抢救后好转。调查发现：①该中心未执行“双人核对”发药制度；②药品货架上“5mg”与“50mg”氨氯地平相邻摆放，无警示标识；③李某开具处方时未注明药品规格；④张某为新入职员工，未完成岗前调剂培训。问题：（1）该事件涉及哪些类型的医疗安全（不良）事件？（4分）（2）从报告流程角度，分析该事件处理中的缺失（至少3点）。（6分）（3）针对系统缺陷提出改进方案（至少5点）。（10分）参考答案一、单项选择题1.B2.D3.B4.C5.C6.D7.B8.A9.C10.C11.B12.B13.B14.B15.B16.B17.D18.C19.C20.B二、多项选择题1.ACD2.ABD3.ABC4.ABE5.ABD6.ABCE7.ABCDE8.BCE9.ABCDE10.ACDE11.ABDE12.ABCE13.ABDE14.ABDE15.ABD三、判断题1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、简答题1.分级标准及核心特征：Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展导致的永久性功能丧失（如手术患者体内遗留器械）；Ⅱ级（不良后果事件）：造成患者暂时性伤害，需额外治疗或延长住院（如输血反应致住院延长）；Ⅲ级（未造成后果事件）：未造成患者伤害，但正常操作中应被发现的错误（如错发药物但及时追回）；Ⅳ级（隐患事件）：潜在风险，未发生错误（如治疗车未上锁可能导致药品误拿）。2.关键流程：①发现事件：医务人员立即采取补救措施；②初步通过系统/书面/电话在规定时限内上报；③科室分析：组织讨论，记录事件经过及初步原因；④根本原因分析（RCA）：识别系统/流程缺陷；⑤制定改进措施：针对性优化流程、培训或设备；⑥跟踪反馈：定期评估改进措施有效性。3.非惩罚性原则具体体现：①报告内容不用于个人绩效考核（除故意行为外）；②匿名报告信息严格保密，不追溯报告人；③重点分析系统问题，而非单纯追究个人责任；④对主动报告的科室/个人给予激励（如加分）；⑤重复发生的同类事件优先改进系统，而非增加处罚。4.RCA主要步骤：①定义事件：明确时间、地点、涉及人员及后果；②收集数据：查阅记录、访谈相关人员、调取监控；③列出原因：从人、机、料、法、环多角度分析直接原因；④识别根本原因：通过“5问法”找到导致事件的系统缺陷（如流程缺失、培训不足）；⑤制定改进措施：针对根本原因设计具体、可操作的方案；⑥实施与评估：跟踪措施落实情况，评估改进效果。5.示例：场景：某科室1个月内发生3例“患者坠床”事件（均为老年患者，夜间未使用床栏）。改进流程：①报告分析：通过不良事件系统汇总3例事件，发现共性问题为“夜间巡视间隔过长（2小时）”“床栏使用宣教不到位”；②修订制度：将老年患者夜间巡视间隔缩短至1小时，制定《床栏使用评估表》（根据患者意识、活动能力评分决定是否使用）；③培训强化：组织护理人员学习《防坠床操作规范》，考核合格后上岗；④环境改进：病房加装夜间感应灯，床栏增加防滑垫；⑤效果评价：1个月后统计坠床事件为0，3个月后持续跟踪无复发，流程改进有效。五、案例分析题案例1：（1）Ⅲ级（未造成后果事件）。依据：事件未造成患者伤害（李某无过敏反应，生命体征正常），但属于本应被发现的错误（错误输注药物）。（2）符合要求。Ⅱ级及以下事件应在24小时内完成初步报告（事件发生于19:00，报告于20:30，未超过24小时）。（3）系统问题：①护士人力配置不足（加床后未增加人力）；②药品摆放流程缺陷（治疗车未按床号分区）。改进措施：①申请增加科室护理编制（加床时同步配置人力）；②规范治疗车管理（设置床号分区标识，实行“一人一篮”药品摆放）；③开展“多患者场景下的用药安全”培训；④增加治疗车药品核对环节（双人核对或使用扫码系统）。案例2：（1）Ⅱ级（不良后果事件）。理由：新生儿出现重度窒息（暂时性伤害），需转入NICU治疗（额外治疗），但未造成永久性功能丧失。（2）直接原因：①值班医师王某未及时启动剖宫产（延误处理）；②未掌握胎心异