2025年内科主治医师考试复习题及答案

2025年内科主治医师考试复习题及答案一、呼吸系统疾病1.患者男性，68岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴发热3天。吸烟史40年，20支/日。查体：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。血常规：WBC12.5×10⁹/L，N89%。胸部X线示双肺透亮度增高，肺纹理紊乱。问题：该患者最可能的诊断是？其急性加重期的首要治疗措施是？答案：诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。首要治疗措施：控制性氧疗（目标SpO₂88%-92%）联合抗感染治疗。解析：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、气促病史，桶状胸、双肺过清音符合COPD典型体征。血气分析提示低氧血症（PaO₂＜60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭。急性加重期常见诱因为感染（本例WBC及中性粒细胞升高支持细菌感染），因此首要治疗为纠正缺氧（避免高浓度氧加重CO₂潴留）及控制感染（根据当地病原菌谱选择覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等的抗生素，如β-内酰胺类或呼吸喹诺酮类）。2.关于特发性肺纤维化（IPF）的临床特点，以下错误的是？A.多见于中老年男性，隐匿起病B.典型体征为双肺底Velcro啰音C.高分辨率CT（HRCT）显示网格影、蜂窝肺D.肺功能检查呈阻塞性通气功能障碍E.确诊需结合临床、影像及肺活检答案：D解析：IPF以肺间质纤维化为特征，肺功能表现为限制性通气功能障碍（VC降低，FEV₁/FVC正常或升高）及弥散功能降低。阻塞性通气功能障碍（FEV₁/FVC＜70%）多见于COPD。其余选项均正确：IPF好发于50岁以上男性，起病隐匿，以干咳、进行性呼吸困难为主；Velcro啰音（细湿啰音，似Velcro粘扣分离声）为典型体征；HRCT是诊断关键，可见网格影、蜂窝肺；确诊需多学科讨论（MDT），必要时肺活检。二、循环系统疾病3.患者女性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油未缓解。既往高血压病史10年，未规律服药。查体：BP160/100mmHg，心率95次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。问题：该患者的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？发病12小时内的关键治疗措施是？答案：诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。鉴别诊断：不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、胃食管反流病。关键治疗措施：尽早开通梗死相关血管（首选急诊经皮冠状动脉介入治疗，若无条件则静脉溶栓）。解析：患者突发持续性胸痛＞30分钟，含硝酸甘油无效，心电图ST段抬高及cTnI升高（超过99百分位上限）符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断。前壁梗死对应V1-V4导联。需鉴别：①不稳定型心绞痛：胸痛时间＜30分钟，cTnI正常；②主动脉夹层：突发撕裂样剧痛，双上肢血压差异＞20mmHg，CTA可确诊；③肺栓塞：胸痛伴咯血、D-二聚体升高，血气示低氧、低碳酸血症，肺动脉CTA可鉴别；④胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与体位相关，抑酸药可缓解。STEMI治疗核心是“时间就是心肌”，发病12小时内（尤其是3小时内）再灌注治疗（PCI或溶栓）可显著降低死亡率。4.慢性心力衰竭患者长期使用呋塞米治疗，近期出现乏力、腹胀、心电图U波增高。最可能的电解质紊乱是？应首选的处理措施是？答案：电解质紊乱：低钾血症。处理措施：口服或静脉补钾（需监测血钾及心电图），必要时联合保钾利尿剂（如螺内酯）。解析：呋塞米为排钾利尿剂，长期使用易导致低钾血症。低钾血症典型表现为乏力、腹胀（胃肠平滑肌兴奋性降低）、心电图U波增高（U波＞T波）、QT间期延长。严重低钾可诱发室性心律失常（如尖端扭转型室速）。补钾时需注意：①口服优先（10%氯化钾溶液或氯化钾缓释片）；②静脉补钾浓度＜0.3%（1000ml液体中最多加10%氯化钾30ml），速度＜1.5g/h；③同时纠正低镁血症（镁缺乏可导致钾难以纠正）；④联合螺内酯（保钾利尿剂）可减少低钾发生。三、消化系统疾病5.患者男性，45岁，反复上腹痛3年，加重1周，伴黑便2次（成形，量约50g）。既往“胃溃疡”病史，未规律治疗。查体：BP110/70mmHg，贫血貌，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。粪隐血（+++），血红蛋白90g/L。胃镜：胃窦小弯侧见一2.0cm×1.5cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见血管显露。问题：该患者最可能的并发症是？其治疗原则包括哪些？答案：并发症：胃溃疡并上消化道出血。治疗原则：①快速评估出血量（本例为中度出血，血红蛋白90g/L，收缩压＞90mmHg）；②药物止血（质子泵抑制剂如奥美拉唑静注，降低胃内pH至＞6以促进血小板聚集）；③内镜下止血（如钛夹止血、注射肾上腺素）；④必要时输血（血红蛋白＜70g/L或出现休克）；⑤根除幽门螺杆菌（若阳性）；⑥长期抑酸维持治疗（预防复发）。解析：胃溃疡合并出血的典型表现为黑便（成形黑便提示出血量50-100ml/次，若为柏油样便或呕血提示出血速度快）。胃镜是诊断金标准，可见溃疡基底血管显露（提示近期出血或再出血高危）。治疗关键是控制活动性出血：PPI可抑制胃酸分泌，提高胃内pH，使胃蛋白酶失活，促进血小板聚集和血栓形成；内镜下止血可直接处理出血灶（如血管夹闭）；若内镜失败或大量出血（血红蛋白＜70g/L、收缩压＜90mmHg）需外科手术或介入治疗（选择性动脉栓塞）。6.肝硬化患者出现意识模糊、扑翼样震颤（+），血氨200μmol/L（正常11-35μmol/L）。最可能的诊断是？其分期及治疗措施包括哪些？答案：诊断：肝性脑病（HE）。分期：根据West-Haven分级，意识模糊伴扑翼样震颤属于2期（昏迷前期）。治疗措施：①消除诱因（如控制感染、纠正电解质紊乱、止血）；②减少氨生成与吸收（限制蛋白摄入，口服乳果糖酸化肠道，口服利福昔明抑制肠道细菌）；③促进氨代谢（静脉输注门冬氨酸-鸟氨酸）；④营养支持（以支链氨基酸为主）；⑤严重者考虑人工肝或肝移植。解析：肝性脑病是肝硬化最严重的并发症之一，血氨升高是重要发病机制（但部分患者血氨正常，需结合临床表现诊断）。West-Haven分级：1期（前驱期）：轻度性格改变，扑翼样震颤（±）；2期（昏迷前期）：意识模糊、定向力障碍，扑翼样震颤（+）；3期（昏睡期）：昏睡但可唤醒，扑翼样震颤（+）；4期（昏迷期）：昏迷，无法唤醒。治疗核心是减少氨来源（如限制蛋白至40g/d以下，乳果糖10-20mltid口服，使粪便pH＜6）和促进氨代谢（门冬氨酸-鸟氨酸通过尿素循环降低血氨）。四、泌尿系统疾病7.患者男性，30岁，颜面及双下肢水肿2周，尿泡沫增多。查体：BP145/95mmHg，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：尿蛋白（+++），尿红细胞5-8/HP，24小时尿蛋白定量4.5g；血浆白蛋白28g/L，血胆固醇7.2mmol/L；血肌酐85μmol/L。问题：该患者最可能的诊断是？需完善哪些检查明确病理类型？首选治疗方案是？答案：诊断：肾病综合征（NS）。需完善检查：肾穿刺活检（明确病理类型，如微小病变型肾病、膜性肾病等）；乙肝病毒标志物、抗核抗体谱（排除继发性NS）。首选治疗：糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d，晨起顿服，8-12周后逐渐减量），若激素抵抗或依赖，加用免疫抑制剂（如环磷酰胺、他克莫司）。解析：肾病综合征诊断标准：尿蛋白＞3.5g/d，血浆白蛋白＜30g/L，水肿，高脂血症（“三高一低”）。本例符合。需鉴别原发性（如微小病变、膜性肾病）与继发性（如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎），因此需查乙肝五项、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）等。肾活检是确诊病理类型的金标准，不同病理类型治疗方案不同（如微小病变对激素敏感，膜性肾病可能需激素联合免疫抑制剂）。激素治疗原则：起始足量、缓慢减量、长期维持，总疗程约6-12个月。8.慢性肾脏病（CKD）3期患者，血肌酐250μmol/L，血红蛋白90g/L，血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。最可能的并发症是？针对贫血和高磷的治疗措施分别是？答案：并发症：肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进（高磷血症是主要诱因）。贫血治疗：重组人促红细胞生成素（rHuEPO）皮下注射（目标Hb110-120g/L），同时补充铁剂（口服或静脉）、叶酸、维生素B₁₂。高磷治疗：限制磷摄入（＜800mg/d），使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆，避免含钙磷结合剂加重高钙血症），必要时血液透析。解析：CKD患者贫血主要因肾实质损伤导致促红细胞生成素（EPO）缺乏，同时存在铁缺乏、慢性炎症等因素。血磷升高是由于肾小球滤过率下降，磷排泄减少，刺激甲状旁腺分泌PTH（继发性甲旁亢），导致骨矿化异常（肾性骨病）。rHuEPO是纠正肾性贫血的关键药物，需监测Hb避免过高（＞130g/L增加血栓风险）。高磷血症需综合管理：饮食控制（避免加工食品、动物内脏等高磷食物），磷结合剂（非钙非铝制剂如司维拉姆更安全），透析可清除血磷。五、内分泌系统疾病9.患者女性，28岁，多食、易饥、心悸2个月，伴手抖、月经稀发。查体：T37.2℃，P105次/分，BP130/60mmHg，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，双手细震颤（+）。实验室检查：FT38.5pmol/L（正常3.1-6.8），FT430pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。问题：该患者最可能的诊断是？其首选治疗方案及药物不良反应是？答案：诊断：Graves病（甲状腺功能亢进症）。首选治疗：抗甲状腺药物（ATD），如甲巯咪唑（MMI）10-20mgtid（初始剂量根据甲状腺激素水平调整）。不良反应：粒细胞减少（最严重，需监测WBC）、皮疹、肝功能损害（ALT/AST升高）、血管炎（罕见）。解析：Graves病是甲亢最常见病因（占80%-85%），典型表现为高代谢症候群（多食、心悸、手抖）、甲状腺肿大伴血管杂音、眼征（本例未提及）。实验室检查示TSH降低、FT3/FT4升高。ATD适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大、孕妇（妊娠中期前首选丙硫氧嘧啶）及术前准备。治疗分3期：初始期（4-8周）、减量期（2-3个月）、维持期（12-18个月）。需定期监测血常规（粒细胞＜1.5×10⁹/L需停药）、肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）。10.患者男性，50岁，糖尿病病史10年，皮下注射胰岛素（门冬胰岛素30）早16U、晚14U，空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-14mmol/L。近3天发热、咳嗽，今日出现恶心、呕吐，呼吸深快，呼气有烂苹果味。查体：BP90/60mmHg，嗜睡，皮肤干燥，心率110次/分，律齐。血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L；随机血糖32mmol/L，尿酮体（+++）。问题：该患者最可能的诊断是？其治疗原则包括哪些？答案：诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。治疗原则：①补液（首要措施，先快后慢，第1小时1000-2000ml生理盐水，随后根据血压、心率调整）；②小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h，目标血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L）；③纠正电解质紊乱（尤其补钾，见尿补钾）；④处理诱因（如抗感染）；⑤监测血糖、血酮、血气（每1-2小时1次）。解析：DKA是糖尿病常见急性并发症，常见诱因是感染（本例发热、咳嗽提示呼吸道感染）。典型表现为高血糖（＞13.9mmol/L）、酮症（尿酮阳性）、酸中毒（pH＜7.35，HCO₃⁻＜18mmol/L）。治疗关键是补液（恢复血容量，改善组织灌注），胰岛素需小剂量持续输注（避免血糖下降过快导致脑水肿）。补钾需在开始胰岛素治疗后（胰岛素促进钾向细胞内转移），若尿量＞40ml/h，即使血钾正常也应补钾。当血糖降至13.9mmol/L时，需换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4:1）维持，直至酮症纠正。六、血液系统疾病11.患者女性，35岁，头晕、乏力3个月，加重伴心悸1周。月经周期25天，经期7-8天，量多。查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100次/分，心尖部2/6级收缩期杂音。实验室检查：Hb75g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC28%；血清铁5μmol/L（正常9-27），铁蛋白8μg/L（正常20-200），总铁结合力65μmol/L（正常45-66）。问题：该患者最可能的诊断是？其确诊依据及治疗措施是？答案：诊断：缺铁性贫血（IDA）。确诊依据：小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），血清铁降低、铁蛋白降低、总铁结合力升高，结合月经过多病史。治疗措施：①病因治疗（妇科就诊调整月经，减少失血）；②补铁治疗（口服硫酸亚铁0.3gtid，餐后服用，同时服用维生素C促进吸收；若不能耐受或吸收不良，改用静脉铁剂如蔗糖铁）；③疗效监测（网织红细胞5-10天达高峰，Hb2周开始上升，需继续补铁至铁蛋白＞50μg/L）。解析：IDA是最常见的贫血类型，好发于育龄期女性（月经过多）、婴幼儿（铁摄入不足）。实验室检查呈小细胞低色素性贫血，铁代谢指标显示贮存铁（铁蛋白）和血清铁降低，总铁结合力升高（反映转铁蛋白水平）。补铁治疗需补足贮存铁，避免仅纠正Hb后停药导致复发。口服铁剂的主要不良反应是胃肠道刺激（恶心、便秘），可从小剂量开