2025年肝胆外科手术操作技能评估模拟试卷及参考答案

2025年肝胆外科手术操作技能评估模拟试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝门部胆管癌（Bismuth-Corlette分型）中，肿瘤侵犯左、右肝管汇合部但未侵犯二级肝管分支，应归为：A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲa型D.Ⅲb型2.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，确认“三管一壶腹”结构的关键标志是：A.胆囊动脉搏动B.胆囊管与胆总管的夹角C.胆囊三角内脂肪组织清除后显露的胆囊管、肝总管、胆总管汇合处D.胆囊壁与肝脏脏面的分界3.肝切除术中，第一肝门阻断（Pringle法）的单次安全时限通常不超过：A.15分钟B.30分钟C.45分钟D.60分钟4.胆总管探查术后放置T管时，T管长臂引出腹腔的最佳位置是：A.右肋缘下戳孔B.原手术切口旁另作小切口C.剑突下戳孔D.与主切口同一层面的侧方5.肝包虫囊肿手术中，囊内容物处理的核心原则是：A.直接切开囊壁吸净囊液B.先注入高渗盐水或甲醛溶液杀灭头节C.完整切除外囊+内囊D.仅行囊腔引流6.门静脉高压症患者行脾切除+贲门周围血管离断术时，需离断的“四支血管”不包括：A.冠状静脉B.胃短静脉C.胃后静脉D.左膈下静脉7.腹腔镜肝左外叶切除术（Ⅱ、Ⅲ段）中，超声引导下需重点确认的解剖标志是：A.肝中静脉与肝左静脉的汇合点B.肝圆韧带裂（脐裂）C.门静脉左支矢状部D.肝左静脉主干8.胆道损伤术中发现后，最理想的修复方式是：A.直接缝合+T管支撑B.胆管空肠Roux-en-Y吻合术C.胆管端端吻合+支撑管D.肝门胆管成形术9.肝外伤（AAST分级）中，Ⅲ级损伤的定义是：A.肝包膜下血肿>50%肝表面积或实质内血肿>10cmB.实质裂伤深度>3cm但未累及肝叶血管C.实质裂伤累及肝叶血管或胆道，导致出血或胆汁漏D.肝段或肝叶离断或血供中断10.胰十二指肠切除术后，预防胰瘘的关键操作是：A.胰管内置支撑管并与空肠黏膜吻合B.胰腺断端与空肠浆肌层包埋C.减少手术时间D.术后使用生长抑素二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.肝切除术后早期（24小时内）出血的常见原因包括：A.肝断面血管结扎线脱落B.凝血功能障碍C.肝静脉分支撕裂D.肝动脉假性动脉瘤破裂2.腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）的禁忌证包括：A.胆总管直径<0.5cmB.肝内胆管多发结石C.合并急性重症胆管炎D.既往上腹部多次手术史3.门静脉高压症患者行脾切除时，需注意避免损伤的邻近器官包括：A.胃大弯B.胰尾C.左肾D.结肠脾曲4.肝门部胆管癌根治术的关键步骤包括：A.完整切除肝十二指肠韧带内淋巴脂肪组织（骨骼化）B.切除受累的肝叶或肝段C.胆管切缘送快速病理确认阴性D.门静脉或肝动脉受侵时行血管重建5.腹腔镜肝切除术的优势包括：A.术后疼痛轻B.对肝功能影响小C.更适合巨大肝癌切除D.减少肿瘤播散风险三、简答题（每题8分，共24分）1.简述开腹左半肝切除术的关键操作步骤（包括解剖标志、断面处理）。2.列举腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的常见指征。3.试述肝外伤非手术治疗的适应症及观察要点。四、病例分析题（20分）患者，男，56岁，因“右上腹疼痛伴皮肤黄染1周”入院。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。查体：T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；皮肤、巩膜明显黄染，右上腹压痛（+），墨菲征（+），肝区叩击痛（+）。实验室检查：WBC15.2×10⁹/L，N89%；总胆红素（TBil）120μmol/L（直接胆红素85μmol/L），ALT280U/L，AST210U/L；腹部超声提示：胆囊增大（10cm×5cm），壁增厚（0.6cm），内见多发强回声光团（最大约1.5cm）；胆总管扩张（直径1.8cm），下段见一1.2cm强回声光团伴声影。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）（2）需完善哪些术前检查以明确手术方案？（5分）（3）若选择手术治疗，最佳术式是什么？简述术中关键操作步骤。（10分）五、操作题（21分）请详细描述“腹腔镜胆囊切除术（LC）”的标准操作流程（包括体位与戳卡布局、关键解剖步骤、止血与创面处理、标本取出与腹腔探查）。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.B6.D7.B8.B9.A10.A二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABD三、简答题1.开腹左半肝切除术关键步骤：（1）解剖标志：确认肝圆韧带、镰状韧带，分离肝胃韧带至肝左三角韧带，切断左三角韧带暴露肝左叶膈面；（2）第一肝门处理：分离出左肝管、左门静脉支及左肝动脉，分别结扎离断（可选择性阻断左半肝血供）；（3）肝实质离断：沿左右肝叶分界线（以镰状韧带左侧1cm为标记，或超声定位肝中静脉左缘），采用超声刀/水刀离断肝实质，逐一结扎或凝闭肝内管道（门静脉分支、肝静脉属支、胆管分支）；（4）断面处理：彻底止血（电凝+缝扎），检查是否有胆漏（经胆囊管注入亚甲蓝），覆盖生物胶或止血材料，肝断面置引流管。2.LC中转开腹指征：（1）解剖不清：Calot三角严重粘连，无法确认胆囊管、胆总管、肝总管关系；（2）出血难以控制：胆囊动脉或肝右动脉损伤，或肝床渗血经电凝/夹闭无效；（3）胆道损伤：术中发现胆管横断、撕裂或热损伤；（4）合并其他病变：如胆囊癌、肝占位需扩大切除；（5）设备故障或患者生命体征不稳定（如CO₂气腹导致的高碳酸血症）。3.肝外伤非手术治疗适应症：（1）血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，无需持续输血）；（2）AAST分级≤Ⅲ级（包膜下/实质内血肿≤10cm，裂伤深度≤3cm）；（3）无腹腔内其他脏器合并伤（如肠破裂、脾破裂）；（4）CT提示无活动性出血（对比剂外溢）。观察要点：（1）持续监测生命体征（每1-2小时测血压、心率）；（2）动态复查血红蛋白（每4-6小时）；（3）腹部体征（如腹胀、压痛是否加重）；（4）床旁超声或增强CT（24-48小时后复查，评估血肿/裂伤进展）；（5）绝对卧床至少72小时，避免用力排便、咳嗽等增加腹压动作。四、病例分析题（1）初步诊断：①胆总管结石伴急性胆管炎（Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）；②慢性结石性胆囊炎急性发作；③梗阻性黄疸。诊断依据：①病史：胆囊结石10年，突发右上腹痛+黄疸+发热；②查体：高热、黄疸、右上腹压痛及墨菲征阳性；③实验室：白细胞及中性粒细胞升高，直接胆红素为主的高胆红素血症，转氨酶升高；④超声：胆总管扩张（>1.0cm）伴下段结石，胆囊增大、壁增厚。（2）术前检查：①腹部MRCP（磁共振胰胆管成像）：明确胆总管结石数量、位置及肝内胆管是否受累；②凝血功能（PT/APTT）：评估手术出血风险；③肝功能（ALB、INR）：评估肝脏储备；④心电图+心脏超声：评估心功能（患者56岁，需排除手术禁忌）；⑤血培养+药敏：指导术后抗生素使用（患者发热，可能存在菌血症）。（3）最佳术式：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（LC+LCBDE+T管引流）。术中关键步骤：①建立气腹（CO₂，压力12-14mmHg），取头高脚低左倾位；②戳卡布局：脐部（观察孔）、剑突下（主操作孔）、右锁骨中线肋缘下（辅助孔）；③分离胆囊三角：电钩/超声刀清除脂肪组织，显露胆囊管、胆囊动脉，确认“三管关系”后，钛夹夹闭胆囊管（近胆囊侧2枚，近胆总管侧1枚）、胆囊动脉（双重夹闭），离断；④游离胆囊至胆囊床，电凝止血；⑤探查胆总管：在胆总管前壁纵行切开约1.0cm（可经胆囊管置入胆道镜引导定位），用取石网篮取出下段结石，胆道镜检查确认肝内、肝外胆管无残余结石；⑥放置T管（型号F16-F20），注水试验确认无胆漏；⑦经剑突下孔取出胆囊及结石（标本袋包裹），冲洗腹腔，肝下间隙置引流管；⑧退出器械，关闭戳孔。五、操作题（腹腔镜胆囊切除术）1.体位与戳卡布局：（1）体位：患者取仰卧位，头高足低15°-20°，术者站于患者左侧（或根据习惯站右侧），助手站右侧；（2）戳卡：①观察孔：脐下缘弧形切口（10mm），Veress针建立气腹（CO₂，压力12-14mmHg），置入10mmTrocar；②主操作孔：剑突下3cm（10mmTrocar，术者操作）；③辅助孔：右锁骨中线肋缘下2cm（5mmTrocar，助手提拉胆囊底）；④必要时加右腋前线肋缘下5mm孔（牵拉胆囊颈）。2.关键解剖步骤：（1）显露胆囊三角：助手用抓钳将胆囊底向头侧、外上方提拉，术者用抓钳将胆囊颈向足侧、内下方牵引，形成“三角牵引”，暴露Calot三角；（2）分离三角内组织：超声刀/电钩沿胆囊颈向下分离，清除脂肪及淋巴组织，显露“胆囊管-肝总管-胆总管”汇合部，确认胆囊管与胆总管的夹角（避免误判）；（3）处理胆囊动脉：在三角深部找到胆囊动脉（通常1-2支），超声刀凝闭或钛夹夹闭（近心端2枚，远心端1枚）后离断；（4）离断胆囊管：确认胆囊管无结石、无变异后（可经胆囊管注入生理盐水测试），钛夹夹闭（近胆囊侧2枚，近胆总管侧1枚），离断胆囊管（保留残端0.3-0.5cm）。3.止血与创面处理：（1）胆囊床止血：用电凝或超声刀沿胆囊床电凝，小血