2025年医保知识考试题库(含答案)

2025年医保知识考试题库(含答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的指导意见》，当前重点推进的医保支付方式改革核心是：A.按项目付费B.按床日付费C.按病种分值付费（DIP）与按疾病诊断相关分组付费（DRG）D.按人头付费答案：C2.2025年职工基本医疗保险（含生育保险）用人单位缴费率原则上不超过本单位职工工资总额的：A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B3.城乡居民基本医疗保险2025年个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准不低于：A.600元B.640元C.680元D.720元答案：C4.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救，符合基本医保目录的医疗费用，报销比例较定点医疗机构降低：A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B5.2025年起，职工医保个人账户可用于支付的费用不包括：A.配偶参加城乡居民医保的个人缴费B.本人在定点药店购买的保健品C.父母在定点医疗机构的普通门诊挂号费D.子女接种国家免疫规划外的疫苗费用答案：B6.参保职工办理退休时，职工医保累计缴费年限（含视同缴费年限）男性需满（）年、女性需满（）年（以多数省份政策为例）：A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A7.城乡居民医保参保人员在统筹区内二级定点医疗机构住院，起付标准为：A.100元B.300元C.500元D.800元答案：C8.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括：A.近5年获批的抗癌新药B.罕见病治疗药物C.临床疗效不明确的“神药”D.儿童专用药答案：C9.参保人员申请跨省异地就医直接结算，需先完成：A.参保地备案B.就医地备案C.国家医保局审批D.无需备案，直接结算答案：A10.医保基金不予支付的情形是：A.因交通事故导致的医疗费用（对方全责）B.符合计划生育政策的生育医疗费用C.参保人员因自杀产生的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力）D.在定点医疗机构进行的常规体检费用答案：A11.2025年职工医保门诊共济保障机制中，普通门诊统筹年度最高支付限额不低于：A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B12.参保人员重复参加职工医保和居民医保，应保留的参保关系是：A.职工医保B.居民医保C.由参保人自行选择D.同时保留答案：A13.医保电子凭证的载体不包括：A.微信小程序B.支付宝“医保服务”C.实体社会保障卡D.银行借记卡答案：D14.下列不属于基本医保药品目录“甲类药品”的是：A.临床治疗必需、使用广泛的药品B.同类药品中价格较低的药品C.由统筹基金全额支付的药品D.可供临床选择使用、价格较高的药品答案：D15.参保人员因患重大疾病需转往统筹区外定点医疗机构治疗，需经：A.参保地二级及以上定点医疗机构开具转诊证明B.就医地三级定点医疗机构同意C.国家医保局备案D.无需转诊，直接结算答案：A16.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构“挂床住院”行为的处罚不包括：A.追回违规使用的医保基金B.处违规金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停医保结算3个月D.奖励医疗机构规范运营答案：D17.城乡居民医保参保人员中断缴费后重新参保，待遇等待期为：A.15天B.30天C.60天D.90天答案：D18.职工医保个人账户计入比例中，退休人员个人账户原则上由统筹基金按（）定额划入：A.本人基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%C.本人退休前月工资的3%D.统筹地区上年度职工月平均工资的3%答案：B19.下列属于医保基金支出范围的是：A.养生保健消费B.体育健身消费C.符合诊疗规范的住院床位费D.出国（境）期间的医疗费用答案：C20.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指：A.医院药房和零售药店B.线上购药和线下取药C.统筹基金支付和个人账户支付D.省内结算和跨省结算答案：A二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年基本医疗保险制度遵循的基本原则包括：A.覆盖全民、统筹城乡B.权责清晰、保障适度C.依法参保、强制缴费D.可持续、多层次答案：ABD2.职工医保与居民医保的主要区别有：A.缴费主体不同（职工由单位和个人共缴，居民由个人和财政补贴）B.待遇水平不同（职工高于居民）C.缴费年限要求不同（职工需累计缴满一定年限，居民需每年缴费）D.个人账户设置不同（职工有个人账户，居民无）答案：ABCD3.下列情形中，医保基金可先行支付的有：A.第三人不支付的交通事故医疗费用B.应当由公共卫生负担的费用C.参保人员因见义勇为受伤的医疗费用D.境外就医产生的费用答案：AC4.2025年医保电子凭证的功能包括：A.医保挂号、缴费B.医保查询、参保登记C.异地就医备案D.购买商业保险答案：ABC5.定点医药机构签订医保服务协议的必备条件包括：A.取得《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》B.符合医保定点规划C.配备专（兼）职医保管理人员D.近3年无重大医疗质量安全事件答案：ABCD6.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括：A.普通门诊统筹报销B.住院报销C.大病保险报销D.门诊慢特病报销答案：ABCD7.医保基金的组成部分包括：A.统筹基金B.个人账户基金C.风险储备金D.社会捐赠资金答案：ABC8.2025年医保支付方式改革的目标包括：A.控制医疗费用不合理增长B.提升医保基金使用效率C.促进医疗机构精细化管理D.提高参保人员个人负担比例答案：ABC9.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.近1年相关病史资料（如病历、检查报告）C.单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的诊断证明答案：ABD10.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有：A.定点药店将保健品串换成医保药品销售B.参保人员冒用他人医保卡就医C.医疗机构虚记诊疗项目套取基金D.医生为患者开具符合病情的处方答案：ABC11.跨省异地就医直接结算的范围包括：A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABC12.职工医保缴费基数的核定依据包括：A.参保人员上年度月平均工资B.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资C.参保人员当前月工资D.参保人员个人意愿答案：AB13.2025年医保药品目录调整的程序包括：A.企业申报B.专家评审C.谈判竞价D.社会公示答案：ABCD14.参保人员中断医保缴费后，可能产生的影响有：A.中断期间无法享受医保待遇B.重新参保后需等待一定期限才能享受待遇C.累计缴费年限清零D.影响大病保险报销比例答案：ABD15.医保基金监管的主要方式包括：A.日常巡查B.智能监控C.大数据分析D.群众举报答案：ABCD三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.职工医保参保人员达到法定退休年龄后，无需继续缴费即可享受医保待遇。（）答案：错误（需累计缴费满规定年限）2.城乡居民医保参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：错误（急诊抢救费用可按规定报销）3.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：正确4.定点医疗机构为提高收入，可将不属于医保目录的项目串换为目录内项目收费。（）答案：错误（属于欺诈骗保行为）5.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于购买商业保险或继承。（）答案：正确6.参保人员同时参加职工医保和居民医保的，可重复享受待遇。（）答案：错误（需选择其一享受）7.2025年起，所有省份已实现职工医保门诊共济保障全覆盖。（）答案：正确8.医保基金可用于支付参保人员体检费用。（）答案：错误（常规体检不属于基本医保支付范围）9.跨省异地就医直接结算时，报销比例执行就医地政策。（）答案：错误（报销比例执行参保地政策）10.定点零售药店可以使用医保基金销售化妆品、生活用品。（）答案：错误（仅限药品、医疗器械等符合规定的用品）11.参保人员因工受伤的医疗费用，由工伤保险基金支付，医保基金不予支付。（）答案：正确12.城乡居民医保财政补助资金由中央和地方财政共同承担。（）答案：正确13.医保药品目录中的“乙类药品”需个人先自付一定比例，剩余部分由统筹基金支付。（）答案：正确14.参保人员虚构病情住院，属于欺诈骗保行为，需承担法律责任。（）答案：正确15.2025年医保谈判药品价格平均降幅不低于50%，切实降低患者负担。（）答案：正确四、简答题（共10题，每题5分，共50分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要包括三方面：①建立普通门诊统筹，参保职工在定点医疗机构普通门诊费用可按比例报销，年度最高支付限额不低于3000元；②改革个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴费部分计入（单位缴费全部划入统筹基金），退休人员按统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%定额划入；③扩大个人账户使用范围，可支付配偶、父母、子女的医保费用及在定点药店购买药品、医疗器械等费用。2.城乡居民医保参保人员如何办理跨省异地就医直接结算？答案：流程为：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网或线下医保经办机构办理异地就医备案，选择就医地和就医类型（住院、门诊等）；②选定点：在备案地选择开通直接结算的定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或实体社保卡就诊，结算时直接报销符合规定的费用。未备案的，报销比例降低10个百分点。3.简述医保基金“收支两条线”管理的含义。答案：指医保基金收入和支出分别通过不同账户管理，收入全额缴入财政专户，支出由财政专户按规定拨入医保经办机构支出户，严禁挤占、挪用。具体包括：①征缴的基金及时存入财政专户；②支出严格按规定程序审批，从支出户拨付；③财政部门、医保部门、经办机构定期对账，确保基金安全。4.定点医疗机构被暂停或解除医保服务协议的常见情形有哪些？答案：主要包括：①多次违反医保服务协议约定（如超范围收费、串换项目）；②发生重大欺诈骗保行为（如虚构医疗服务、伪造病历）；③因医疗质量安全问题被卫生健康部门处罚；④未按规定保管医保相关资料导致基金损失；⑤拒绝配合医保部门监督检查。5.参保人员身份转换（如职工转居民或居民转职工）时，医保关系如何衔接？答案：①职工转居民：职工医保停保后，需在居民医保集中缴费期内参保，待遇享受不设等待期（中断职工医保不超过3个月的）；超过3个月的，居民医保待遇等待期为90天。②居民转职工：居民医保停保后，职工医保参保缴费的，待遇享受从缴费次月起生效；中断居民医保不超过3个月的，职工医保待遇无等待期；超过3个月的，等待期由各地规定（一般不超过6个月）。6.2025年国家医保药品目录调整的重点方向是什么？答案：重点包括：①纳入临床价值高、患者急需的新药（如抗肿瘤药、罕见病药、儿童药）；②调出疗效不明确、临床易滥用或成本效益比低的药品；③对已纳入目录但价格明显高于市场水平的药品开展价格谈判；④支持中药传承创新，合理增加中药品种；⑤强化目录动态调整，实现“应入尽入、应出尽出”。7.简述医保电子凭证的优势。答案：①便捷性：无需携带实体卡，通过手机即可完成挂号、缴费、查询等操作；②安全性：采用加密技术，防止信息泄露；③通用性：全国统一标准，支持跨区域使用；④覆盖广：适用于所有参保人员，包括未办理实体卡的新生儿、流动人口等；⑤功能全：集成参保查询、异地备案、医保支付等多种服务。8.参保人员发生医疗费用后，申请手工报销需提供哪些材料？答案：需提供：①身份证或医保电子凭证；②医疗费用发票原件；③费用明细清单（需加盖医院公章）；④诊断证明或出院小结；⑤住院病历复印件（住院报销需提供）；⑥异地就医需提供备案表（未备案的需说明原因）；⑦银行账户信息（用于报销款转账）。9.简述大病保险与基本医保的关系。答案：大病保险是基本医保的补充，二者衔接互补：①资金来源：从基本医保基金中划出，不额外缴费；②保障对象：覆盖所有基本医保参保人员；③保障范围：对基本医保报销后个人负担的合规医疗费用再次报销，起付线为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%左右，支付比例不低于60%；④目标：进一步降低大病患者高额医疗费用负担，防止因病致贫返贫。10.列举5种常见的医保基金欺诈骗保行为。答案：①定点医疗机构虚构住院、挂床住院，虚记诊疗项目；②药店串换药品（如将保健品、日用品换成医保药品）；③参保人员冒用他人医保卡就医或出借医保卡；④医疗机构伪造、涂改病历、检查报告；⑤医生超量开药、开无关药品（如为无糖尿病患者开具降糖药）；⑥医保经办人员违规办理参保、报销（如为非参保人员办理报销）。五、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.案例：退休职工王女士（70岁）2025年5月在A省甲市（参保地）二级医院住院治疗高血压，住院费用共计12000元，其中医保目录内费用10000元，目录外费用2000元。甲市职工医保住院起付标准为500元，报销比例为85%（退休人员提高5个百分点）。问题：王女士本次住院需个人自付多少元？答案：①起付线：500元（个人自付）；②目录内费用报销部分：（10000-500）×（85%+5%）=9500×90%=8550元；③目录外费用：2000元（个人自付）；④个人总自付：500+（10000-500-8550）+2000=500+950+2000=3450元。2.案例：2025年7月，参保居民张先生（35岁）因突发急性阑尾炎在B省乙市（非参保地）三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。已知张先生参保地（C省丙市）居民医保住院报销政策为：起付标准1000元，报销比例60%（未备案降低10个百分点），目录内费用占总费用的90%。本次住院总费用25000元。问题：张先生未备案情况下可报销多少元？若提前备案可多报销多少元？答案：①未备案报销计算：目录内费用=25000×90%=22500元；可报销金额=（22500-1000）×（60%-10%）=21500×50%=10750元；②提前备案报销金额=（22500-1000）×60%=21500×60%=12900元；③多报销金额=12900-10750=2150元。3.案例