2025年医保政策考试题库及答案

2025年医保政策考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，全面实施DRG/DIP支付方式的医疗机构范围是（）A.二级及以上公立医疗机构B.所有开展住院服务的定点医疗机构C.三级甲等综合医院D.基层医疗卫生机构答案：B2.2025年职工医保门诊共济保障机制中，退休人员个人账户计入标准调整为（）A.本人基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.不超过统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%D.与在职职工计入比例一致答案：C3.跨省异地就医直接结算中，2025年执行的“就医地目录、参保地政策”原则中，“参保地政策”不包括（）A.起付标准B.药品目录C.支付比例D.最高支付限额答案：B4.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品在公立医疗机构的采购量占比要求为（）A.不低于采购总量的50%B.不低于采购总量的60%C.不低于采购总量的70%D.不低于采购总量的80%答案：D5.参保人因突发疾病在非备案异地急诊就医，2025年医保报销政策规定（）A.需补办备案后按异地就医政策报销B.直接按参保地同级别医疗机构报销比例的80%支付C.按参保地同级别医疗机构报销政策执行，不降低支付比例D.不予报销答案：C6.2025年医保基金监管“一案双查”制度中，除追究定点医药机构责任外，还需追究（）A.患者个人责任B.医保经办机构相关人员责任C.药品生产企业责任D.医院分管院长责任答案：B7.长期护理保险试点中，2025年失能等级评估费用的支付主体是（）A.完全由参保人个人承担B.由长护保险基金全额支付C.基金支付70%，个人承担30%D.由医疗机构承担答案：C8.2025年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于（）A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：B9.医保电子凭证激活后，参保人在定点医药机构可通过（）方式完成医保结算①二维码②身份证③人脸识别④社会保障卡A.①②③B.①③④C.①②④D.①②③④答案：D10.2025年医保药品目录调整中，新增纳入的谈判药品执行（）A.统一全国支付标准B.各统筹地区自行确定支付比例C.首年支付比例不低于60%D.由医疗机构与药企协商支付答案：C11.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品，2025年政策允许使用（）支付①职工医保个人账户②居民医保个人账户（未取消地区）③门诊统筹基金④住院统筹基金A.①②③B.①③C.①②④D.①②③④答案：A12.2025年DRG分组中，核心分组（ADRG）的主要依据是（）A.患者年龄、性别B.临床过程一致性和资源消耗相似性C.手术类型D.住院天数答案：B13.医保基金总额预算管理中，2025年要求统筹地区原则上按照不低于统筹基金支出总额的（）预留风险调节金A.5%B.8%C.10%D.15%答案：A14.参保人连续中断职工医保缴费超过（）个月，重新参保后设置不超过3个月的待遇等待期A.1B.2C.3D.6答案：C15.2025年医保智能监控系统重点监测的异常情形不包括（）A.同一患者短期内重复住院B.中药饮片超量使用C.检查检验项目阳性率低于行业平均水平D.门诊慢特病患者规范用药答案：D16.城乡居民医保参保人员在县域内基层医疗机构住院，2025年政策要求支付比例不低于（）A.70%B.75%C.80%D.85%答案：D17.2025年医保药品“双通道”管理中，“双通道”指（）A.医院药房和定点零售药店B.线上购药和线下取药C.国家谈判药品和常规目录药品D.公立医疗机构和民营医疗机构答案：A18.参保人申请门诊慢特病待遇，2025年政策规定评估周期不超过（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C19.2025年医保基金监管中，对诱导住院、虚假住院等行为的处罚标准为（）A.处违法金额2倍以下罚款B.处违法金额2-5倍罚款C.处违法金额5-10倍罚款D.暂停医保服务协议1年答案：B20.长期护理保险试点中，2025年失能等级评估结果有效期为（）A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年职工医保个人账户使用范围包括（）A.支付参保人本人在定点医疗机构就医发生的个人负担费用B.支付参保人配偶、父母、子女在定点药店购买药品的费用C.缴纳参保人本人的城乡居民医保保费D.购买商业健康保险答案：ABCD2.跨省异地就医直接结算备案方式包括（）A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地医保咨询电话备案D.委托他人代办备案答案：ABCD3.2025年医保支付方式改革的主要目标包括（）A.实现住院费用DRG/DIP支付全覆盖B.门诊费用按人头付费为主C.引导医疗机构合理诊疗D.控制医疗费用不合理增长答案：ACD4.下列属于2025年医保基金监管重点打击的行为有（）A.定点药店串换药品，将非医保药品按医保药品结算B.医疗机构虚记诊疗项目，多收费用C.参保人将本人医保卡转借他人使用D.医疗机构合理使用高值耗材答案：ABC5.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）A.普通门诊统筹报销B.住院费用报销C.门诊慢特病待遇D.大病保险二次报销答案：ABCD6.2025年医保药品目录调整中，优先纳入的药品包括（）A.临床价值高、患者获益明显的新药B.经评估可替代原目录中疗效不明确药品的仿制药C.重大疾病、罕见病治疗药品D.价格昂贵但适应症狭窄的药品答案：ABC7.长期护理保险试点中，服务形式包括（）A.机构护理B.居家护理C.社区护理D.上门护理答案：ABCD8.2025年医保信息化建设的主要成果包括（）A.全国统一的医保信息平台全面运行B.医保电子凭证全场景应用C.异地就医备案“跨省通办”D.智能监控系统实现对医疗行为的实时监管答案：ABCD9.参保人发生以下哪些情形，医保基金不予支付（）A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.因故意自伤产生的医疗费用D.在境外就医的答案：ABCD10.2025年DRG/DIP支付方式改革中，对医疗机构的激励机制包括（）A.结余留用B.超支合理分担C.质量考核与支付挂钩D.优先纳入医保定点答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年职工医保个人账户可以用于支付配偶、父母、子女的体检费用。（）答案：√2.跨省异地就医直接结算时，急诊抢救费用不纳入直接结算范围。（）答案：×（急诊抢救费用纳入直接结算）3.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准按中选价格执行，非中选药品支付标准不高于中选价格。（）答案：√4.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，不设待遇等待期。（）答案：√5.长期护理保险试点中，失能等级评估结果仅作为享受待遇的依据，不与其他社会福利挂钩。（）答案：×（可能与其他社会福利关联）6.2025年城乡居民医保个人缴费标准不得低于380元/年。（）答案：√（根据2023年标准动态调整，2025年预计不低于此）7.医保智能监控系统发现异常数据后，直接对医疗机构进行行政处罚。（）答案：×（需经调查核实后处理）8.门诊慢特病患者可以在多家定点医疗机构同时享受待遇。（）答案：×（原则上选定1-2家）9.定点零售药店可以使用医保基金支付保健品费用。（）答案：×（保健品不属于医保支付范围）10.DRG支付方式下，医疗机构收治疑难重症患者的，可申请病例调增。（）答案：√四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要改革内容。答案：①调整个人账户计入办法：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。②扩大个人账户使用范围：可支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于缴纳参保人员本人及其配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费等。③增强门诊统筹保障功能：普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。2.说明跨省异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体流程。答案：①先备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、参保地医保经办机构窗口等渠道，填写备案信息，选择就医地。②选定点：备案后，在国家医保服务平台查询就医地已开通直接结算的定点医疗机构，选择就诊机构。③持码卡就医：就医时主动出示医保电子凭证或社会保障卡，结算时只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。3.2025年医保基金监管“三医联动”机制的核心要点是什么？答案：“三医联动”指医疗、医保、医药改革协同推进，在基金监管中体现为：①医疗行为监管与医保支付政策衔接，通过DRG/DIP支付方式引导合理诊疗；②医保基金监管与医药价格改革结合，通过集中带量采购降低药品耗材价格，减少不合理支出；③加强部门协同，医保、卫生健康、市场监管等部门共享数据，联合查处虚假就医、骗保套保等行为，形成监管合力。4.简述DRG与DIP支付方式的主要区别。答案：①分组依据：DRG（疾病诊断相关分组）以疾病诊断、手术操作、患者年龄、合并症与并发症等为主要分组依据；DIP（病种分值付费）以自然病种为基础，结合病例的个体特征（如年龄、体重、住院天数等）进行分值计算。②支付逻辑：DRG按组定价，医疗机构每收治一个DRG组病例，获得固定额度的医保支付；DIP按病种分值和区域系数计算总费用，医保基金按分值总和乘以点值支付。③适用范围：DRG更适用于病例组合规范、数据质量高的大医院；DIP对数据要求相对较低，适合基层医疗机构和病种结构复杂的地区。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：张某，某市职工医保参保人，2025年7月因突发急性阑尾炎在异地某三级医院急诊住院，未提前备案。住院总费用12000元，其中医保目录内费用10000元，目录外费用2000元。该市职工医保政策：起付标准三级医院1200元，支付比例85%；异地就医未备案的，原政策降低10%支付比例，但急诊除外。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用，并说明依据。答案：①急诊未备案可按参保地同级别政策报销，不降低支付比例。②目录外费用2000元由个人自付。③目录内费用10000元，扣除起付线1200元后，可报销部分为10000-1200=8800元。④报销金额：8800×85%=7480元。⑤个人自付总额：2000（目录外）+（10000-7480）（目录内自付）=2000+2520=4520元。案例2：某县人民医院2025年1-6月医保结算数据显示：-住院次均费用较上年同期增长25%，远超全县平均增幅；-骨科病例中，人工髋关节置换术（属于DRG重点监控病种）例均耗材费用15000元，而国家集中带量采购中选髋关节价格为5000元；-随机抽查10份病历，发现3份存在多记“静脉注射”次数（实际每日1次，记录为2次）。问题：分析该医院可能存在的医保违规行为及监管处理措施。答案：可能存在的违规行为：①不合理费用增长：次均费用异常增长，可能存在过度检查、过度治疗等行为；②未优先使用中选药品耗材：骨科使用高