上海医生协议书

上海医生协议书甲方：[医生姓名]，性别[具体性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系地址：[联系地址]，联系电话：[联系电话]，执业地点：上海市[具体医院名称]，执业证书编号：[执业证书编号]，专业：[具体专业]，职称：[具体职称]，从事医疗工作年限：[X]年。乙方：[患者姓名]，性别[具体性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系地址：[联系地址]，联系电话：[联系电话]。鉴于甲方是具备专业医疗知识和技能的医生，乙方因自身健康需求，特向甲方寻求医疗服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜，达成如下协议：一、服务内容及要求1.诊断与治疗甲方应根据乙方的病情症状、过往病史、检查报告等综合情况，运用专业知识和经验，为乙方进行全面、准确的诊断，并制定个性化的治疗方案。治疗方案应详细说明治疗手段、预期效果、治疗周期、可能存在的风险及应对措施等。2.医疗检查甲方有权根据诊断需要，安排乙方进行必要的医疗检查，包括但不限于实验室检查、影像学检查等。乙方应积极配合甲方完成各项检查，如实提供相关信息。检查费用根据实际发生额由乙方另行支付给相关医疗机构。3.病情告知甲方应及时、准确地向乙方告知病情诊断结果、治疗进展、可能出现的并发症及预后情况等重要信息，确保乙方对自身病情有充分的了解。同时，应解答乙方关于病情和治疗的疑问，提供必要的医疗建议和健康指导。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗规范，收取相应的医疗服务费用。在乙方不配合治疗或违反医疗建议的情况下，有权暂停或终止为乙方提供部分或全部医疗服务，并要求乙方承担由此可能产生的不利后果。根据医疗需要，有权调整治疗方案，但应提前告知乙方调整的原因、内容及可能产生的影响。2.义务专业与勤勉义务：甲方应凭借其专业知识和技能，以谨慎、负责的态度为乙方提供优质的医疗服务，尽最大努力实现治疗目标，保障乙方的健康权益。保密义务：甲方应对乙方的病情、个人信息等予以保密，不得向无关第三方泄露。因履行职务需要向其他医疗人员或机构披露的，应确保信息被妥善使用和保管，不得用于非医疗目的。风险告知义务：在治疗前，应向乙方充分告知治疗过程中可能存在的风险、并发症及意外情况等，并取得乙方的书面知情同意。对于高风险的治疗项目，应详细说明风险程度及应对措施。病历书写与保管义务：按照医疗行业规范，认真书写乙方的病历，记录病情变化、治疗过程、用药情况等信息。病历应妥善保管，以备乙方查阅及后续医疗参考。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身病情诊断结果、治疗方案、治疗进展及预后情况等信息。根据自身意愿，在充分了解治疗风险和替代方案的情况下，自主决定是否接受甲方提供的治疗方案。对甲方的医疗服务质量有监督和提出意见的权利。如认为甲方的服务存在问题，有权向甲方或相关部门反映。2.义务如实告知义务：乙方应如实向甲方提供与病情相关的个人信息、过往病史、过敏史、家族病史等资料，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此导致的不利后果。配合治疗义务：乙方应积极配合甲方的治疗安排，按时接受检查、治疗，遵守医嘱，按时服药、定期复诊等。如因乙方自身原因不配合治疗，导致病情延误或加重，乙方应自行承担责任。支付费用义务：按照本协议约定及甲方实际提供的医疗服务项目，按时足额支付医疗服务费用。如逾期支付，应按照约定承担违约责任，并支付逾期利息。尊重医护人员义务：乙方应尊重甲方及其他医护人员的工作，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。三、服务费用及支付方式1.服务费用乙方应向甲方支付的医疗服务费用总计为人民币[X]元。该费用涵盖甲方为乙方提供的诊断、治疗、检查、健康指导等各项服务内容。具体费用明细如下：诊断费：人民币[X]元。治疗费：人民币[X]元（包括但不限于药物治疗费用、手术费用、物理治疗费用等，根据实际发生的治疗项目确定）。检查费：人民币[X]元（按照实际发生的检查项目及收费标准计算）。其他费用：人民币[X]元（如健康咨询费、病历工本费等）。2.支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付医疗服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。预付款用于保障后续治疗的顺利进行。在治疗过程中，根据实际发生的费用情况，乙方应在每次治疗结束后的[X]个工作日内，向甲方支付相应的费用。治疗结束后，双方进行费用结算。如乙方支付的预付款超过实际发生的费用总额，甲方应在结算后的[X]个工作日内将多余款项退还乙方；如乙方支付的预付款不足以支付实际费用总额，乙方应在结算后的[X]个工作日内补足差额。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未履行专业与勤勉义务、保密义务、风险告知义务、病历书写与保管义务等，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等直接和间接损失。因甲方原因调整治疗方案未提前告知乙方，给乙方造成不利影响的，甲方应采取合理措施予以补救，并根据情节轻重，向乙方支付一定金额的违约金，违约金金额为本次医疗服务费用的[X]%[X]%。2.乙方违约责任若乙方违反如实告知义务，隐瞒或虚报重要信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担全部医疗费用及由此给甲方造成的损失。甲方有权根据实际情况暂停或终止为乙方提供医疗服务，并要求乙方承担违约责任。乙方不配合治疗，违反医嘱，导致病情延误或加重的，乙方应自行承担全部责任，包括但不限于继续治疗的费用、可能产生的残疾或死亡等后果。同时，乙方应按照未支付费用金额的[X]%向甲方支付违约金。如果乙方未按照本协议约定按时足额支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期利息。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供医疗服务，并要求乙方结清已发生的费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履