口腔洗牙协议书

口腔洗牙协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：口腔医疗机构名称：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方有口腔洗牙需求，乙方具备提供口腔洗牙服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供口腔洗牙服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.洗牙服务具体内容乙方将为甲方提供专业的口腔洗牙服务，包括但不限于全口牙齿的龈上洁治。洗牙过程中，乙方应使用符合国家相关标准的专业洗牙设备及工具，由具备相应资质和经验的医护人员操作，以确保洗牙效果和甲方的口腔安全。2.洗牙服务预期效果通过洗牙，有效清除甲方牙齿表面的牙结石、牙菌斑及色素沉着，改善口腔卫生状况，预防口腔疾病的发生，使甲方的牙齿恢复相对清洁、健康的状态。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供洗牙服务。在洗牙过程中，如对服务内容、操作方式等有疑问，有权向乙方医护人员提出询问并要求解释。对洗牙后的效果不满意，在合理期限内有权要求乙方进行复查或采取相应补救措施（但需根据具体情况判断是否属于乙方责任范围）。2.义务按照乙方要求，在洗牙前如实告知乙方自身的口腔健康状况、病史（包括但不限于是否患有高血压、心脏病、血液系统疾病等可能影响洗牙操作的疾病）、过敏史等相关信息，以便乙方评估洗牙风险并采取相应的预防措施。按照约定时间准时前往乙方医疗机构接受洗牙服务，如因特殊情况需要变更时间，应提前[X]小时通知乙方。配合乙方医护人员的洗牙操作，保持放松状态，避免因自身原因影响洗牙过程的顺利进行。在洗牙后按照乙方的医嘱做好口腔护理，如避免食用过冷、过热、过硬食物，正确刷牙等，以维护洗牙效果。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照协议约定支付洗牙服务费用。根据甲方的口腔健康状况及实际需求，在必要时有权建议甲方进行其他相关口腔检查或治疗项目，但应充分尊重甲方的自主选择权。2.义务严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业的相关规范和标准，确保洗牙服务的质量和安全性。向甲方详细说明洗牙服务的流程、可能出现的风险及注意事项，在甲方签署本协议前，确保甲方对相关内容充分理解并同意接受。安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方提供洗牙服务，医护人员在服务过程中应严格遵守操作规程，尽到合理的注意义务，保障甲方的人身安全和健康。在洗牙前对甲方的口腔进行全面检查，根据检查结果制定个性化的洗牙方案。洗牙过程中，密切关注甲方的身体反应，如出现异常情况应立即停止操作并采取相应的急救措施。洗牙后为甲方提供口腔护理指导，告知甲方洗牙后的注意事项及后续口腔保健建议。对甲方的个人信息及口腔健康状况严格保密，不得泄露给任何第三方，除非法律法规另有规定或经甲方书面同意。在服务过程中，如因乙方原因给甲方造成人身损害或其他损失的，应承担相应的赔偿责任。三、服务费用及支付方式1.服务费用本次口腔洗牙服务费用为人民币[X]元整。2.支付方式甲方应在洗牙服务开始前一次性支付全部费用。甲方可选择以下支付方式：现金支付：在乙方医疗机构现场以现金形式支付。银行转账：甲方应将款项转账至乙方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：银行账号：户名：转账成功后，甲方应及时将转账凭证复印件提交给乙方，并告知乙方转账金额、转账时间等信息。四、服务时间与地点1.服务时间乙方应根据甲方的预约时间安排洗牙服务，具体服务时间为[具体年月日时分]。如因乙方原因需要变更服务时间，应提前[X]小时通知甲方，并协商确定新的服务时间。2.服务地点服务地点为乙方的口腔医疗机构，具体地址为[详细地址]。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定时间前往乙方医疗机构接受洗牙服务，且未提前通知乙方，每逾期[X]小时，应按照服务费用的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]小时的，乙方有权解除本协议，甲方已支付的费用不予退还，同时甲方还应按照服务费用的[X%]向乙方支付违约金。若甲方未按照约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供洗牙服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及相应违约金。若甲方故意隐瞒或不实告知自身健康状况、病史、过敏史等重要信息，导致洗牙过程中出现不良后果或增加乙方的风险和责任，甲方应承担全部法律责任及因此给乙方造成的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的服务内容、服务标准或服务时间为甲方提供洗牙服务，应按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方原因给甲方造成人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方泄露甲方的个人信息及口腔健康状况，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并采取措施消除不良影响。如因乙方泄露信息给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方提供的洗牙设备、工具或使用的材料不符合国家相关标准，乙方应负责免费为甲方重新提供符合标准的服务，并承担因此给甲方造成的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行及解释均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法