合疗自费协议书

合疗自费协议书甲方（委托人）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受托人）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方因自身医疗需求，希望在合疗报销范围之外，就某些特定医疗项目选择自费方式进行治疗，并委托乙方协助处理相关事宜，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、协议背景及目的甲方因自身健康状况需要接受特定的医疗服务或治疗项目，但这些项目不在合疗报销范围内，甲方决定自行承担费用进行治疗。乙方作为具有丰富法律知识和实践经验的专业律师，能够为甲方在自费医疗过程中提供专业的法律建议和协助，确保甲方的权益得到充分保障，同时明确双方在该过程中的权利义务关系，特签订本协议。二、标的物或服务具体描述及说明1.医疗项目甲方计划自费进行的医疗项目包括但不限于[具体医疗项目名称1]、[具体医疗项目名称2]、……、[具体医疗项目名称n]。对于每个医疗项目，乙方应向甲方提供详细的项目介绍，包括项目的治疗目的、治疗方式、预期效果、可能存在的风险等信息，确保甲方在充分了解的基础上做出决策。2.医疗机构选择甲方将选择[医疗机构名称]进行上述医疗项目的治疗。乙方应协助甲方对该医疗机构的资质、信誉、医疗水平等进行调查和评估，确保甲方选择的医疗机构具备提供相应医疗服务的能力和条件。乙方应向甲方提供该医疗机构的相关资质证明文件、医疗团队信息、过往治疗案例等资料，供甲方参考。3.费用明细甲方自费医疗项目的费用预计为人民币[X]元，具体费用明细如下：医疗服务费：包括挂号费、诊疗费[X]元；检查费：各项检查费用共计[X]元，如[具体检查项目1]、[具体检查项目2]等；治疗费：针对每个治疗项目的费用，如[具体治疗项目1]治疗费[X]元、[具体治疗项目2]治疗费[X]元等；药品费：治疗过程中所需药品费用共计[X]元，列出主要药品名称及价格；其他费用：如住院费、护理费、医疗器械使用费等，共计[X]元。乙方应协助甲方与医疗机构核对费用明细，确保费用的准确性和合理性。在治疗过程中，如因医疗项目调整或其他原因导致费用发生变化，乙方应及时通知甲方，并协助甲方与医疗机构协商解决费用调整问题。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供专业的法律建议和协助；有权了解自费医疗项目的详细信息、费用明细以及医疗机构的相关情况；在充分了解相关信息后，自主决定是否进行自费医疗项目及选择合适的医疗机构；对乙方提供的服务不满意时，有权要求乙方改进或终止协议。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便乙方能够准确评估医疗风险和提供合理建议；按照本协议约定及时支付乙方的服务费用；积极配合乙方与医疗机构的沟通协调工作，提供必要的资料和信息；在自费医疗过程中，遵守医疗机构的规章制度和治疗方案，如有特殊情况应及时告知乙方和医疗机构。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用；根据甲方提供的信息，为甲方提供专业的法律建议和协助，维护甲方合法权益；在甲方授权范围内，代表甲方与医疗机构进行沟通协调，处理相关事宜。2.义务严格遵守法律法规和职业道德规范，为甲方提供优质、专业的法律服务；对甲方的个人信息和隐私予以保密，不得泄露给任何第三方；及时向甲方提供自费医疗项目的详细信息、费用明细以及医疗机构的相关情况，确保甲方充分了解；协助甲方与医疗机构签订医疗服务合同，审查合同条款，保障甲方合法权益；在自费医疗过程中，密切关注甲方的情况，及时发现并解决可能出现的法律问题；定期向甲方汇报自费医疗项目的进展情况，如费用支出、治疗效果等。四、费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付服务费用人民币[X]元。该费用涵盖乙方为甲方提供法律建议、协助选择医疗机构、审查医疗服务合同、与医疗机构沟通协调等全过程服务的费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名称：五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时支付乙方服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。若甲方因自身原因违反本协议约定，导致乙方无法正常履行职责或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供专业服务，或因乙方过错导致甲方权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应退还甲方已支付的服务费用，并按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的个人信息和隐私，应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[X]元。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成全部自费医疗项目并处理完相关事宜之日止。