2025年家庭医生签约服务支持试题及答案

2025年家庭医生签约服务支持试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2025年新版《家庭医生签约服务规范》中，对“重点人群”界定的首要依据是（）A.年龄≥65岁B.医保支付类别C.国家基本公共卫生服务项目分类D.居民主观健康需求答案：C2.家庭医生团队为签约居民提供“医防融合”服务时，首要遵循的路径是（）A.临床指南路径B.基本公卫服务规范路径C.个体化健康管理路径D.临床路径与公卫路径整合答案：D3.2025年起，居民电子健康档案向签约居民开放的比例必须达到（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D4.关于“双向转诊绿色通道”指标，2025年对县域内转诊响应时间的要求是（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B5.家庭医生签约服务绩效评价中，属于“结果指标”的是（）A.签约率B.随访率C.居民健康素养提升幅度D.团队培训次数答案：C6.2025年新版医保支付协议规定，家庭医生团队完成“慢病一体化管理”后，可获得的奖励性支付比例上限为（）A.5%B.8%C.10%D.15%答案：C7.对签约居民进行中医体质辨识时，2025版规范要求的最小年龄是（）A.0岁B.3岁C.6岁D.18岁答案：B8.家庭医生团队使用AI语音外呼进行随访，2025年规范要求人工复核比例不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B9.2025年起，居民续约的“沉默续约”有效期最长不得超过（）A.1年B.2年C.3年D.4年答案：A10.关于“家庭医生签约服务信息公示”，2025版规范要求更新频率为（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B11.2025年，家庭医生团队为孕产妇提供产后抑郁筛查的推荐量表是（）A.PHQ9B.EPDSC.HAMDD.GAD7答案：B12.对签约儿童进行视力筛查，2025年起要求的最低频次是（）A.出生后1次B.每学年1次C.每半年1次D.每季度1次答案：B13.2025年，家庭医生团队对糖尿病患者的足部筛查最低频次为（）A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.每月1次答案：B14.2025年新版规范中，对“家庭医生签约服务满意度”调查，样本量应不低于签约人数的（）A.1%B.3%C.5%D.10%答案：C15.2025年起，家庭医生团队为签约居民开具的“延伸处方”最长不得超过（）A.4周B.6周C.8周D.12周答案：C16.2025年，家庭医生团队对高血压患者进行“清晨血压”监测，推荐连续测量天数为（）A.3天B.5天C.7天D.14天答案：C17.2025年，家庭医生团队对签约居民开展“健康积分”管理，积分兑换周期最长不得超过（）A.1个季度B.半年C.1年D.2年答案：C18.2025年，家庭医生团队对COPD患者进行“肺功能”随访，最低频次为（）A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.每月1次答案：A19.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“结直肠癌筛查”推荐的起始年龄是（）A.35岁B.40岁C.45岁D.50岁答案：C20.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“骨质疏松”筛查，推荐的首选工具是（）A.QUSB.DXAC.X线D.CT答案：B21.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“老年人跌倒”风险评估，推荐量表是（）A.MorseB.STRATIFYC.TinettiD.Berg答案：D22.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“认知障碍”初筛，推荐量表是（）A.MMSEB.MoCAC.AD8D.GPCOG答案：B23.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“失眠”筛查，推荐量表是（）A.PSQIB.ISIC.AISD.ESS答案：A24.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“营养”筛查，推荐量表是（）A.MNAB.MUSTC.NRS2002D.SGA答案：A25.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“抑郁”筛查，推荐量表是（）A.PHQ9B.HAMDC.SDSD.BDI答案：A26.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“焦虑”筛查，推荐量表是（）A.GAD7B.HAMAC.SASD.STAI答案：A27.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“酒精使用障碍”筛查，推荐量表是（）A.AUDITB.CAGEC.MASTD.SMAST答案：A28.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“吸烟”状态评估，推荐记录方式是（）A.包年B.支/日C.吸烟指数D.以上均可答案：D29.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“体重”管理，推荐测量频次是（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B30.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“腰围”测量，推荐测量点是（）A.脐水平B.髂前上棘水平C.肋弓下缘与髂前上棘连线中点D.剑突水平答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些属于2025年家庭医生签约服务“重点人群”范畴（）A.孕产妇B.06岁儿童C.严重精神障碍患者D.高血压高危人群答案：ABC32.2025年，家庭医生团队为签约居民提供“互联网+”服务时，必须同时满足的条件包括（）A.实名认证B.电子病历可溯C.医保在线支付D.药师在线审方答案：ABD33.2025年，家庭医生团队对糖尿病患者进行“分级管理”时，纳入“三级管理”的条件包括（）A.空腹血糖≥11.1mmol/LB.糖化血红蛋白≥9%C.出现并发症D.自我管理能力差答案：ABCD34.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“老年人健康管理”时，必须完成的检查项目包括（）A.血常规B.尿常规C.肝功能D.肾功能答案：ABCD35.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“结核病”筛查时，可使用的检测手段包括（）A.TSTB.IGRAC.胸部X线D.痰涂片答案：ABCD36.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“乙肝”筛查时，推荐检测指标包括（）A.HBsAgB.AntiHBsC.HBeAgD.AntiHBc答案：ABD37.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“宫颈癌”筛查时，推荐方案包括（）A.细胞学检查B.HPV检测C.阴道镜检查D.宫颈活检答案：AB38.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“高血压”药物调整时，必须评估的因素包括（）A.血压水平B.靶器官损害C.合并症D.药物不良反应答案：ABCD39.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“血脂”管理时，推荐干预指标包括（）A.TCB.TGC.LDLCD.HDLC答案：ABCD40.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“心房颤动”筛查时，可使用的手段包括（）A.听诊B.心电图C.可穿戴设备D.超声心动图答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.2025年起，家庭医生团队可为签约居民开具最长12周的延伸处方。（）答案：√42.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“老年人健康管理”时，肝功能检查可省略。（）答案：×43.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“糖尿病”管理时，糖化血红蛋白每年检测1次即可。（）答案：×44.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“高血压”管理时，家庭自测血压为必备环节。（）答案：√45.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“结核病”管理时，痰培养为必检项目。（）答案：×46.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“严重精神障碍”管理时，危险性评估为季度项目。（）答案：√47.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“孕产妇”管理时，产后访视不少于3次。（）答案：×48.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“06岁儿童”管理时，血红蛋白检测为可选项目。（）答案：×49.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“老年人”管理时，跌倒风险评估为年度项目。（）答案：√50.2025年，家庭医生团队对签约居民进行“乙肝”管理时，HBVDNA为常规监测项目。（）答案：×四、简答题（每题10分，共30分）51.简述2025年家庭医生签约服务“医防融合”核心路径的五大环节。答案：（1）健康画像：整合门诊、公卫、wearable数据，形成动态电子健康画像；（2）风险评估：使用AI预测模型，对慢病、并发症、住院、跌倒、抑郁等风险进行分层；（3）个性化干预：依据临床路径+公卫规范，制定“一人一策”，包括药物、生活方式、心理、营养、康复五维度；（4）双向转诊：通过绿色工单，上联县域医共体专科中心，下转乡镇康复病房，实现4小时响应、24小时住院；（5）效果评价：使用“结果—过程—结构”三元指标，结果指标包括并发症下降率、住院率、健康素养提升幅度；过程指标包括随访率、服药依从率；结构指标包括团队配置、信息化水平、居民满意度。52.简述2025年家庭医生团队对高血压合并糖尿病患者进行“清晨血压”管理的操作流程。答案：（1）签约居民入选：确诊高血压且合并糖尿病，血压未达标或已达标但靶器官损害进展；（2）设备校准：使用通过ESH/BHS认证的上臂式电子血压计，每年质控1次；（3）培训居民：观看3分钟标准化视频，掌握“坐位、袖带与心脏同水平、测前静坐5分钟、间隔1分钟测2次取平均”；（4）测量周期：连续7天，每天晨起后、服药前、排尿后、早餐前；（5）数据上传：蓝牙自动上传至家医APP，异常值（≥135/85mmHg）触发红色预警；（6）团队干预：红色预警30分钟内，护士外呼确认，药师复核用药，医师调整方案，必要时4小时内转诊；（7）效果评估：4周后复测，目标＜130/80mmHg，未达标者启动“三级管理”并增加动态血压监测。53.简述2025年家庭医生团队使用“健康积分”提升居民依从性的设计与实践。答案：（1）积分规则：居民完成签约、随访、筛查、运动、戒烟、线上问诊、疫苗接种、健康课堂八类任务即可获得积分，任务权重与医保支付挂钩；（2）积分获取：使用区块链记录，防篡改，实时显示；（3）积分兑换：线上商城+线下超市，可兑换血压计、血糖仪、健康课程、体检加项、医保自付减免券；（4）激励分层：年度积分前10%居民授予“健康之星”，享受免费健康体检、绿色转诊、优先预约专家号；（5）风险控制：设置单日积分上限、异常行为AI识别、人工复核、黑名单机制；（6）效果评价：2024年试点区县显示，积分组居民随访率提高18%，糖化血红蛋白达标率提高12%，住院率下降8%，满意度提升15%。五、案例分析题（每题20分，共20分）54.案例：某县域医共体2025年数据：常住人口30万，签约率78%，重点人群签约率92%。其中高血压患者4.2万，糖尿病患者1.8万，双向转诊率仅6%，县域内住院率仍高达14%，居民满意度82%。请分析原因并提出改进方案。答案：原因：（1）转诊标准模糊，基层与专科对“绿色工单”认知不一致，导致有指征未转；（2）医保支付仍以“数量”为主，未建立“结果”奖励，团队缺乏主动转诊动力；（3）信息化孤岛，县级医院HIS与家医系统接口不稳定，转诊信息无法回传；（4）居民对“县域内首诊”信任度低，自行越级就诊；（5）团队人员不足，1名家庭医生平均签约3200人，随访深度不足。改进方案：（1）制定“县域高血压、糖尿病转诊路径图”，明确红线指标（血压≥180/110mmHg、糖化≥10%、出现视网膜出血等），路径图嵌入EMR，强制弹窗提醒；（2）医保打包支付升级为“人头+结果”双变量，将住院率、并发症率、满意度纳入清算，每下降1%住院率奖励团队5%医保结余；