2025csco恶性血液病诊疗指南

2025csco恶性血液病诊疗指南一、急性髓系白血病（AML）诊疗规范（一）诊断标准AML的诊断需基于形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）综合评估。骨髓原始细胞比例≥20%（伴重现性遗传学异常如t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22)时，原始细胞比例可<20%）为核心形态学标准。流式细胞术检测需覆盖CD34、CD117、MPO、CD13、CD33等髓系相关抗原，排除淋系标记（如CD3、CD19、CD22）。细胞遗传学检测应包括常规核型分析（G显带）及FISH（针对AML1-ETO、CBFβ-MYH11、PML-RARA等融合基因）；分子检测需涵盖NPM1、FLT3-ITD/TKD、IDH1/2、TP53、ASXL1、RUNX1等突变，其中NPM1突变伴FLT3-ITD阴性为有利预后标记，TP53突变或复杂核型为不良预后标记。（二）危险分层采用ELN2022修订版分层标准：-有利组：t(8;21)、inv(16)/t(16;16)（伴或不伴KIT突变）、NPM1突变（FLT3-ITD阴性或低等位基因比）、CEBPA双等位基因突变；-中等组：正常核型（伴NPM1突变+FLT3-ITD高等位基因比、或无NPM1/CEBPA突变）、t(9;11)(p22;q23)（MLLT3-KMT2A）；-不良组：复杂核型（≥3种异常）、单体核型、t(6;9)(p23;q34)、t(9;22)(q34;q11.2)（BCR-ABL1）、TP53突变、RUNX1突变（伴复杂核型或单体核型）、ASXL1突变（伴复杂核型）。（三）治疗策略1.诱导治疗-年龄≤60岁且体能状态（PS）0-2分：标准“3+7”方案（柔红霉素60-90mg/m²d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m²持续静滴d1-7）；伴NPM1突变或IDH1/2突变者可联合靶向药物（如维奈克拉100mgd1-14，或艾伏尼布500mgqd）；-年龄>60岁或PS≥3分：去甲基化药物（阿扎胞苷75mg/m²d1-7）联合维奈克拉（400mgqdd1-28，28天为1周期）为首选；不能耐受化疗者予低剂量阿糖胞苷（20mg/m²bidd1-14）联合靶向治疗（如吉瑞替尼针对FLT3突变）。2.缓解后治疗-有利组：大剂量阿糖胞苷（3g/m²q12hd1,3,5）巩固3-4周期；-中等组：异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）为Ⅰ类推荐（有合适供者），无供者则予大剂量阿糖胞苷巩固；-不良组：allo-HSCT为一线选择（CR1期），移植前可予含靶向药物的桥接治疗（如吉瑞替尼/艾伏尼布）。3.复发/难治性AML-FLT3突变阳性：吉瑞替尼（120mgqd）单药或联合低剂量阿糖胞苷；-IDH1/2突变：艾伏尼布（500mgqd）或恩西地平（100mgqd）；-无靶向突变：可选择CLAG-M方案（克拉屈滨+阿糖胞苷+米托蒽醌）或临床试验（如CD33单抗吉妥珠单抗奥唑米星、CD123CAR-T细胞治疗）。二、急性淋巴细胞白血病（ALL）诊疗规范（一）诊断与分型ALL分为B细胞型（B-ALL）和T细胞型（T-ALL），B-ALL占80%。骨髓原始淋巴细胞≥20%（伴t(9;22)(q34;q11.2)时可<20%）。免疫表型：B-ALL需表达CD19、CD79a、cCD22，部分表达CD10、CD20；T-ALL需表达CD3（胞内或膜表面）、CD7、CD5。分子检测重点为BCR-ABL1融合基因（Ph+ALL）、KMT2A重排（婴儿ALL）、BCR-ABL1样（伴CRLF2、JAK2等突变）及TP53突变（高危）。（二）危险分层-低危：年龄1-9岁，WBC<50×10⁹/L，无BCR-ABL1、KMT2A重排，诱导治疗第15天骨髓原始细胞<5%；-中危：年龄≥10岁或<1岁，WBC50-100×10⁹/L，伴T-ALL表型（非高危），或诱导第15天骨髓原始细胞5%-25%；-高危：BCR-ABL1阳性、KMT2A重排（婴儿）、WBC>100×10⁹/L（B-ALL）、TP53突变、诱导第33天未达完全缓解（CR）或微小残留病（MRD）≥10⁻³。（三）治疗策略1.诱导治疗-B-ALL（非Ph+）：VDCLP方案（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），联合CD20单抗（利妥昔单抗，CD20阳性者）；-Ph+ALL：TKI（达沙替尼100mgqd或博舒替尼400mgqd）联合VDCLP，诱导期加用门冬酰胺酶；-T-ALL：Hyper-CVAD方案（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松与甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替），联合抗CD52单抗（阿仑单抗，高危者）。2.缓解后治疗-低/中危B-ALL：甲氨蝶呤（1-3g/m²）+6-巯基嘌呤维持2-3年，每3个月评估MRD（流式或PCR检测IgH/TCR重排）；-高危B-ALL/Ph+ALL：allo-HSCT（CR1期，有供者）；无供者则予TKI联合化疗维持（如伊马替尼400mgqd+长春新碱+泼尼松）；-T-ALL：allo-HSCT为Ⅰ类推荐（CR1期，高危组），低危组可予大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷巩固。3.复发/难治性ALL-B-ALL：CD19CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛）为首选，或贝林妥欧单抗（双特异性抗体，CD19×CD3）；-Ph+ALL：三代TKI（普纳替尼45mgqd）联合化疗，或CD19CAR-T；-T-ALL：临床试验（如CD7CAR-T、抗CD30抗体偶联药物）。三、多发性骨髓瘤（MM）诊疗规范（一）诊断标准需满足：①血清或尿M蛋白（IgG≥30g/L、IgA≥20g/L、尿轻链≥0.5g/24h）；②骨髓克隆性浆细胞≥10%或浆细胞瘤；③终末器官损害（CRAB：高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）。无症状MM（冒烟型）需M蛋白≥30g/L或骨髓浆细胞≥10%，但无CRAB表现。（二）危险分层采用R-ISS分期（结合β2微球蛋白、白蛋白、LDH及细胞遗传学）：-Ⅰ期：β2微球蛋白<3.5mg/L，白蛋白≥35g/L，无高危细胞遗传学（del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）；-Ⅱ期：不符合Ⅰ/Ⅲ期；-Ⅲ期：β2微球蛋白≥5.5mg/L，伴高危细胞遗传学。（三）治疗策略1.诱导治疗-适合移植（年龄≤65岁，PS0-2）：VRd方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松），或DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松）；-不适合移植（年龄>65岁或合并症多）：Rd（来那度胺+地塞米松）或IRD（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松），高危患者加用达雷妥尤单抗。2.巩固与维持治疗-自体造血干细胞移植（auto-HSCT）：适合移植者诱导2-4周期后行auto-HSCT（马法兰200mg/m²预处理），移植后予VRd巩固2周期；-维持治疗：来那度胺（10-15mgqdd1-21，28天为1周期）持续至进展，高危患者加用硼替佐米（每3个月1次）或达雷妥尤单抗（每8周1次）。3.复发/难治性MM-一线复发（≥12个月）：原方案再诱导；-快速进展或多线治疗失败：BCMA靶向治疗（如Cilta-cel、Ide-celCAR-T，或Elranatamab双抗）、XPO1抑制剂（塞利尼索）联合地塞米松，或新型蛋白酶体抑制剂（奥普佐米）。四、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）诊疗规范（一）诊断与分型DLBCL需通过病理活检（HE染色+免疫组化：CD20、CD3、BCL2、BCL6、MYC、Ki-67）确诊，分子分型（基于RNA测序）分为生发中心B细胞型（GCB）和非GCB型（ABC）。需检测EBV（原位杂交EBER）、MYC/BCL2/BCL6重排（双打击/三打击淋巴瘤）。（二）危险分层采用IPI评分（年龄>60岁、PS≥2、LDH升高、AnnArborⅢ/Ⅳ期、结外受累≥2处）：低危（0-1分）、低中危（2分）、高中危（3分）、高危（4-5分）。双打击/三打击淋巴瘤为独立高危因素。（三）治疗策略1.初治DLBCL-低/低中危（IPI0-2分）：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）6周期，联合局部放疗（大肿块>7.5cm）；-高中危/高危（IPI≥3分）或双打击淋巴瘤：DA-EPOCH-R方案（剂量调整依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星+利妥昔单抗）6周期，或R-CHOP联合来那度胺（R2-CHOP）；-原发中枢DLBCL：甲氨蝶呤（3.5g/m²）+替莫唑胺+利妥昔单抗，缓解后予auto-HSCT。2.复发/难治性DLBCL-首次复发（≤12个月）：挽救化疗（如DHAP、GDP）后评估是否适合allo-HSCT；-二线及以上复发：CD19CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、替沙仑赛）为首选，或双特异性抗体（格菲妥单抗、奥妥珠单抗联合来那度胺）；-双打击淋巴瘤：临床试验（如BCL2抑制剂维奈克拉联合R-CHOP）。五、支持治疗与随访监测（一）支持治疗1.感染预防：中性粒细胞减少（ANC<0.5×10⁹/L）时予左氧氟沙星（500mgqd）预防细菌感染；长期使用激素或免疫抑制剂者予复方磺胺甲噁唑（2片bid，每周3次）预防肺孢子菌；接受CAR-T治疗患者需更昔洛韦（5mg/kgbid）预防CMV激活。2.成分输血：Hb<70g/L或有症状时输注红细胞；PLT<10×10⁹/L（或<20×10⁹/L伴出血）时输注血小板。3.代谢并发症管理：高危患者（高白细胞、LDH>1000U/L）予别嘌醇（300mgqd）+水化（3000ml/m²/d）预防肿瘤溶解综合征，尿酸>420μmol/L时换用拉布立酶（0.2mg/kgiv）。4.对症支持：重度恶心呕吐予5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mgiv）+NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mgd1，80