2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》电子版下载

2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》电子版下载肿瘤厌食-恶病质综合征（CancerAnorexia-CachexiaSyndrome，CACS）是肿瘤患者常见的代谢紊乱综合征，以进行性体重下降（尤其是肌肉量减少）、厌食、乏力及代谢异常为核心特征，显著影响患者生活质量、治疗耐受性及生存预后。2025版指南基于近年循证医学证据更新，聚焦早期识别、精准评估及多维度干预策略，旨在改善患者临床结局。一、定义与流行病学特征CACS定义需满足以下3项核心标准中的至少2项：①6个月内非自愿性体重下降≥5%（无节食或主动减重）；或基础体重指数（BMI）＜20kg/m²时体重下降≥2%；②肌肉量减少（通过CT、生物电阻抗分析或超声评估）；③存在厌食或代谢异常（如静息能量消耗增加、胰岛素抵抗、炎症因子升高）。需排除因脱水、水肿或近期手术等导致的体重波动。流行病学数据显示，约50%-80%的晚期肿瘤患者合并CACS，其中胰腺癌（80%-90%）、胃癌（70%-80%）、肺癌（60%-70%）发生率最高。CACS患者中位生存时间较无恶病质者缩短30%-50%，且30%的肿瘤相关死亡与恶病质直接相关。早期识别（体重下降≤5%阶段）可显著改善干预效果，因此指南强调对所有初诊肿瘤患者及治疗中体重波动≥2%者常规筛查。二、评估体系与分期标准（一）筛查与评估工具1.基础筛查：采用简易筛查问卷（如PG-SGA简表），重点关注近1个月体重变化、食欲减退程度（0-10分视觉模拟评分）及日常活动能力（KPS评分≤70分提示功能受损）。2.综合评估：-营养指标：血清前白蛋白（PA）＜150mg/L、转铁蛋白（TF）＜2.0g/L提示蛋白质-能量营养不良；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、白介素-6（IL-6）＞7pg/mL提示慢性炎症状态。-肌肉评估：CT测量第三腰椎水平骨骼肌指数（SMI），男性＜38cm²/m²、女性＜29cm²/m²定义为肌肉减少；生物电阻抗分析（BIA）检测细胞内液/外液比值（ICW/ECW）＜1.4提示肌肉分解。-代谢评估：间接测热法测定静息能量消耗（REE），超过预测值110%提示高代谢状态；空腹血糖及胰岛素水平评估胰岛素抵抗（HOMA-IR＞2.5）。（二）临床分期根据严重程度分为3期：-前驱期：无体重下降或下降＜5%，但存在食欲减退（VAS评分≤5分）或炎症因子升高（CRP5-10mg/L），此期为干预黄金窗口。-恶病质期：体重下降≥5%（或BMI＜20kg/m²时下降≥2%），伴肌肉减少及至少1项代谢异常（REE升高、胰岛素抵抗或低白蛋白血症）。-难治期：对标准干预无反应（3个月内体重持续下降＞5%），KPS评分≤50分，多器官功能不全，以支持治疗为主。三、治疗策略（一）营养支持治疗1.口服营养补充（ONS）：为一线推荐，目标摄入量为30-35kcal/kg/d（理想体重）、1.2-2.0g蛋白质/kg/d。推荐使用高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高生物利用度（乳清蛋白/短肽）的特殊医学用途配方食品（FSMP），分次服用（每日5-6餐）。添加ω-3脂肪酸（EPA1-2g/d）可减轻炎症反应，改善肌肉合成。2.肠内营养（EN）：适用于ONS无法满足60%目标量（连续3天）或存在吞咽困难、消化吸收功能保留者。经鼻胃管或胃造瘘（PEG）给予，起始速度20-40mL/h，逐步递增至目标量（50-80mL/h）。需监测胃残留量（GRV＞200mL时暂停或减速），避免误吸风险。3.肠外营养（PN）：仅用于严重肠梗阻、短肠综合征或EN禁忌患者，需严格评估风险收益。非蛋白质热量25-30kcal/kg/d，葡萄糖/脂肪供能比6:4，支链氨基酸占总氨基酸35%-40%。PN使用时间不超过2周，长期需过渡至EN或ONS。（二）药物干预1.促食欲药物：甲地孕酮（160-320mg/d）为一线选择，疗程4-8周，需监测血栓风险（D-二聚体＞1.0μg/mL时慎用）；阿那曲唑（1mg/d）对芳香化酶阳性肿瘤（如乳腺癌）食欲改善更显著。2.代谢调节剂：沙利度胺（50-100mg/d）通过抑制TNF-α减少肌肉分解；美沙拉嗪（2-3g/d）可降低肠道炎症因子释放，改善消化吸收功能。3.抗炎治疗：塞来昔布（200mgbid）抑制COX-2通路，适用于CRP＞10mg/L患者；IL-6受体拮抗剂（托珠单抗，4-8mg/kgq4w）用于难治性炎症状态（IL-6＞20pg/mL），需监测感染风险（中性粒细胞＜1.5×10⁹/L时停用）。4.肌肉合成促进剂：睾酮贴剂（5mg/d）用于男性患者（游离睾酮＜8.5pg/mL），可增加瘦体重；奥普力农（5μg/kg/min静脉输注）通过cAMP通路促进肌肉蛋白合成，推荐用于恶病质期肌肉量快速下降者。（三）运动干预抗阻运动联合有氧运动为核心方案。抗阻运动（如弹力带训练、哑铃）每周3次，每组8-12次，强度为最大重复次数（RM）的60%-70%；有氧运动（步行、骑行）每周5次，每次20-30分钟，目标心率为（220-年龄）×60%-70%。运动前需评估心肺功能（6分钟步行试验＜300米者调整强度），运动后监测肌酸激酶（CK＞5倍正常上限时暂停）。（四）心理与社会支持约40%的CACS患者合并抑郁（PHQ-9评分≥10分）或焦虑（GAD-7评分≥10分），需联合心理科干预。认知行为疗法（CBT）重点纠正“进食恐惧”认知偏差，家庭参与式教育（每周1次饮食指导）可提高患者依从性。社会支持方面，建立“患者-家属-医护”三方沟通平台，定期开展营养知识讲座（每2周1次）。四、多学科协作与随访管理CACS管理需多学科团队（MDT）参与，包括肿瘤内科（主导治疗决策）、营养科（制定个体化营养方案）、康复科（设计运动处方）、心理科（干预情绪障碍）及护理团队（日常监测与教育）。MDT讨论频率：前驱期每2周1次，恶病质期每周1次，难治期根据病情调整。随访监测指标：①体重（每周1次，晨起空腹测量）；②肌肉量（每4周1次BIA或CT）；③炎症因子（CRP、IL-6每2周1次）；④功能状态（KPS评分每4周1次）。目标为前驱期3个月内体重稳定（波动＜2%），恶病质期6个月内体重下降速度≤0.5kg/月，难治期以症状控制（如疼痛、恶心）为首要目标。五、特殊人群管理要点1.老年患者（＞75岁）：减少药物剂量（如甲地孕酮起始80mg/d），优先选择低强度运动（如太极拳、八段锦），避免过度营养支持导致心衰风险。2.终末期患者（预计生存＜3个月）：调整目标为改善症状（如甲地孕酮缓解厌食、奥施康定控制疼痛），减少有创操作（如PN），加强姑息护理。3.儿童及青少