2025版肝硬化腹水诊疗指南

2025版肝硬化腹水诊疗指南肝硬化腹水诊断与评估一、临床表现分层评估肝硬化腹水的临床表现与腹水量及进展速度密切相关。轻度腹水（少量，超声下肝周或肠间隙液性暗区＜3cm）多表现为腹胀、腹部不适或腰围增加，无明显体征；中度腹水（中量，液性暗区3-10cm）可出现移动性浊音阳性、脐部膨出；重度腹水（大量，液性暗区＞10cm）常伴呼吸困难（膈肌上抬）、下肢水肿、腹壁静脉曲张，部分患者因腹腔压力增高出现脐疝或腹股沟疝。需注意，约10%的代偿期肝硬化患者可无典型肝病症状（如无明显乏力、黄疸）而以腹水为首发表现，需结合病史及辅助检查鉴别。二、实验室与影像学检查1.基础实验室检查：需常规检测肝功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钠、血钾）、血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（INR）及肝炎病毒学标志物（HBV-DNA、HCV-RNA）。重点关注血清白蛋白水平（＜30g/L提示肝脏合成功能显著下降）、血钠（低钠血症与腹水顽固程度正相关）及血小板计数（＜50×10⁹/L需警惕门脉高压性胃病或脾功能亢进）。2.腹水分析：所有新发腹水或病情变化（如腹痛、发热、意识改变）的患者均应行诊断性腹腔穿刺。腹水需检测：①细胞计数与分类（中性粒细胞＞250/μL提示自发性细菌性腹膜炎，SBP）；②腹水总蛋白（＜15g/L为SBP高危）；③腹水白蛋白（计算血清-腹水白蛋白梯度，SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白，SAAG≥11g/L可确诊门脉高压性腹水，排除其他病因如结核性腹膜炎、恶性腹水）；④腹水培养（需床旁接种血培养瓶，提高阳性率）；⑤怀疑恶性腹水时检测肿瘤标志物（如CA125、CEA）及细胞学检查。3.影像学检查：超声为首选筛查手段，可评估腹水量、肝脾大小、门脉系统（门脉宽度＞13mm提示门脉高压）及是否存在占位性病变。超声引导下腹腔穿刺可降低出血风险。CT/MRI用于超声无法明确的病例（如肝脏局灶性病变、门体侧支循环评估）或需鉴别恶性腹水时。肝硬化腹水治疗策略一、基础治疗1.限钠与限水：所有腹水患者需严格限制钠摄入（每日88mmol，约5g食盐），避免加工食品、腌制食品等高钠饮食。限水仅适用于血钠＜125mmol/L的患者（每日液体摄入1-1.5L）；血钠≥125mmol/L者无需严格限水，避免低血容量加重肾灌注不足。2.营养支持：推荐蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d（优质蛋白为主，如鸡蛋、鱼肉），合并肝性脑病者需短期限制蛋白至1.0g/kg/d，但避免长期低蛋白饮食（加重营养不良）。能量摄入≥35kcal/kg/d，必要时补充支链氨基酸或口服营养制剂。二、利尿剂应用1.初始方案：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（袢利尿剂），比例5:2（如螺内酯100mgqd+呋塞米40mgqd）。螺内酯可拮抗门脉高压时的继发性醛固酮增多，减少钾丢失；呋塞米通过抑制髓袢升支排钠，增强利尿效果。2.剂量调整：根据体重变化（目标每日减轻0.3-0.5kg，无周围水肿者）或0.8-1.0kg（伴周围水肿者）调整剂量。每3-5天递增一次，螺内酯最大剂量400mg/d，呋塞米最大剂量160mg/d。3.监测与不良反应处理：-肾功能：每3-5天检测血肌酐（SCr），若SCr较基线升高＞30%或＞133μmol/L，需暂停利尿剂并评估是否为肝肾综合征（HRS）。-电解质：高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）常见于螺内酯过量，需减量或联用呋塞米；低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）多见于呋塞米过量，需补钾或调整比例。-肝性脑病：利尿剂过量可诱发，表现为意识模糊、计算力下降，需减量并排查其他诱因（如消化道出血）。三、难治性腹水的管理难治性腹水定义为：①利尿剂抵抗（严格限钠+最大剂量利尿剂下，体重下降＜0.3kg/d，尿钠＜50mmol/d，持续4天）；②利尿剂不耐受（因电解质紊乱、肝性脑病或肾功能恶化无法使用有效剂量利尿剂）。1.大量放腹水（LVP）联合白蛋白：每次放腹水4-6L（大量腹水可单次放至8-10L），每放1L腹水需补充8-10g白蛋白（如放5L需补充40-50g）。LVP可快速缓解症状，适用于中重度腹水伴呼吸困难或腹胀显著者。术后需监测循环功能（心率、血压）及电解质，避免低血容量性肾损伤。2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于反复LVP（每2周需放腹水＞4L）或LVP后腹水快速复发的患者。TIPS通过降低门脉压力减少腹水生成，但需评估肝性脑病风险（Child-Pugh评分＞12分或有肝性脑病史者慎用）。术后需长期抗凝（低分子肝素过渡至华法林，INR目标1.5-2.0），并定期超声监测支架通畅性。3.肝移植：终末期肝硬化（MELD评分＞18分或Child-PughC级）合并难治性腹水者，应尽早纳入肝移植等待名单。移植前需控制腹水（如LVP维持），并处理并发症（如SBP、HRS）以提高手术成功率。并发症防治一、自发性细菌性腹膜炎（SBP）1.诊断：腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250/μL即可诊断，无论是否有发热、腹痛等症状。腹水培养阳性（常见大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）可明确致病菌，但阴性不能排除诊断。2.治疗：-经验性抗感染：首选三代头孢（如头孢噻肟2gq8h），严重肾功能不全者改用哌拉西林-他唑巴坦（4.5gq6h）。疗程5-7天，治疗后48小时复查腹水PMN（下降＞50%提示有效）。-白蛋白支持：诊断时即予白蛋白1.5g/kg（第1天）+1.0g/kg（第3天），可降低HRS发生率及死亡率。3.预防：SBP高危患者（腹水总蛋白＜15g/L或既往有SBP病史）需长期口服诺氟沙星（400mgqd）或左氧氟沙星（500mgqd）预防，疗程至少1年（肝移植后可停用）。二、肝肾综合征（HRS）1.诊断标准（国际腹水俱乐部2023年修订）：-肝硬化合并腹水；-血肌酐＞133μmol/L（1.5mg/dL），且经白蛋白扩容（1g/kg/d，最大100g/d）+停用利尿剂48小时后无改善；-排除肾前性（如血容量不足）、肾性（如急性肾小管坏死、肾小球肾炎）及梗阻性肾病；-尿蛋白＜500mg/d，尿钠＜10mmol/L，尿沉渣无明显异常。2.治疗：-血管收缩剂：特利加压素（起始0.5mgq6h，最大2mgq6h）联合白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d），疗程7-14天（SCr降至≤133μmol/L可停药）。-肾脏替代治疗（RRT）：用于特利加压素无效或合并严重酸中毒、高钾血症者，首选持续肾脏替代治疗（CRRT）以避免血流动力学波动。-肝移植：HRS为肝移植的紧急指征，需优先分配供体。监测与随访1.短期监测（住院或腹水急性期）：每1-3天记录体重、腹围、24小时尿量；每3-5天检测血肌酐、电解质、肝功能；每周复查腹水超声（评估腹水量变化）。2.长期随访（稳定期）：每1-3个月评估临床症状（腹胀、呼吸困难）、肝功能（重点白蛋白、胆红素）、肾功能及电解质；每6个月行腹部超声+AFP筛查肝癌（肝硬化患者年肝癌发生率2-5%）；长期使用利尿剂者需监测血压（避免低血压）及心电图（警惕电解质紊乱导致的心律失常）。3.患者教育：强调限钠饮食的重要性（提供低钠食谱示例）；指导自我监测体重（每日晨起空腹称重），若体重3天内增加＞2kg需及时就诊；告知SBP预警