儿科常见病诊疗指南

儿科常见病诊疗指南儿童由于免疫系统发育不完善、解剖生理特点特殊，易发生各类常见病。以下从呼吸系统、消化系统、感染性疾病及营养性疾病四大类，结合临床诊疗规范，详细阐述儿科常见病的诊断与治疗要点。一、呼吸系统常见病（一）急性上呼吸道感染（AURI）病因：90%以上为病毒感染（鼻病毒、冠状病毒、流感病毒等），细菌感染多为溶血性链球菌，部分为支原体。婴幼儿因鼻腔短、鼻道狭窄、黏膜血管丰富，且免疫球蛋白（尤其是IgA）水平低，易反复感染。临床表现：-普通感冒：主要表现为鼻塞、流涕（初期清水样，后期黏脓涕）、喷嚏、咽部不适，可伴低热（＜38.5℃）、轻咳，婴幼儿可因鼻塞出现拒奶、烦躁。-特殊类型：-疱疹性咽峡炎（柯萨奇A组病毒）：夏秋季多见，高热（39-40℃），咽峡部可见灰白色疱疹（直径1-2mm），周围红晕，1-2天后破溃成溃疡，病程约1周。-咽结合膜热（腺病毒3、7型）：发热、咽炎、结膜炎“三联征”，高热持续1-4天，咽部充血，一侧或双侧滤泡性结膜炎，颈部淋巴结肿大，病程约10天。诊断要点：根据典型症状、咽部体征（充血、疱疹或滤泡），结合血常规（病毒感染时白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高）可初步判断。需与急性阑尾炎（早期可伴上感症状，但右下腹固定压痛）、流行性脑脊髓膜炎（早期类似上感，进展快，伴皮肤瘀斑、脑膜刺激征）鉴别。治疗原则：-一般治疗：多饮水，保持室内湿度（50%-60%），鼻塞严重者可用生理盐水滴鼻（每次1-2滴，每日3-4次）。-对症治疗：-退热：体温≥38.5℃或因发热不适时，口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时≤4次）；＜3月龄首选物理降温（温水擦浴）。-抗病毒：流感病毒感染（起病48小时内）可口服奥司他韦（体重≤15kg：30mg/次；15-23kg：45mg/次；23-40kg：60mg/次；＞40kg：75mg/次，每日2次，疗程5天）。-抗菌：细菌感染证据明确（如链球菌感染）时，首选青霉素（5-10万U/kg/日，分2次肌注或静滴），过敏者改用头孢类或大环内酯类（如阿奇霉素10mg/kg/日，顿服，疗程3天）。预防：加强营养，避免去人群密集场所；流感季节前接种流感疫苗；托幼机构发现病例及时隔离。（二）支气管肺炎病因：病原体以细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）为主，混合感染常见。婴幼儿因气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，易发生气道阻塞；肺弹力组织发育差，肺泡数量少，易致通气/血流比例失调。临床表现：-典型症状：发热（热型不定）、咳嗽（早期干咳，后期有痰）、气促（呼吸频率：＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分），严重者出现鼻翼扇动、三凹征、发绀。-肺部体征：早期呼吸音粗糙，以后可闻及固定中细湿啰音（深吸气末明显），病灶融合时叩诊浊音，呼吸音减弱。-重症表现：可合并心力衰竭（呼吸＞60次/分，心率＞180次/分，肝脏短时间内增大≥2cm，尿少或无尿）、中毒性脑病（嗜睡、惊厥、昏迷）、脓胸（患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音消失）。诊断要点：根据发热、咳嗽、气促及肺部固定湿啰音可临床诊断。胸部X线显示斑片状阴影（肺纹理增强，可见小片状浸润影，以双肺下野、中内带多见）。实验室检查：细菌感染时C反应蛋白（CRP）＞30mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL；病毒感染时PCT多正常，呼吸道病毒抗原检测可阳性。治疗原则：-一般治疗：保持呼吸道通畅，定期拍背排痰（手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击）；氧疗（血氧饱和度＜92%时，鼻导管给氧0.5-1L/分，面罩给氧2-4L/分）。-抗感染：-细菌性肺炎：首选阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg/日，分3次静滴）；青霉素过敏者用头孢曲松（50-80mg/kg/日，静滴，每日1次）；怀疑金黄色葡萄球菌感染时用苯唑西林（50-100mg/kg/日，分4次静滴）或万古霉素（40-60mg/kg/日，分2-4次静滴）。-病毒性肺炎：无特效抗病毒药，可雾化干扰素α（20万U/次，每日2次，疗程5-7天）；流感病毒感染参考上感治疗。-支原体肺炎：首选大环内酯类（阿奇霉素10mg/kg/日，静滴或口服，疗程5天，停4天后续用3天；或红霉素30-50mg/kg/日，分3-4次静滴）。-对症支持：-止咳化痰：氨溴索（15mg/次，每日2-3次静滴或雾化）；痰黏难咳时雾化吸入生理盐水（2mL+布地奈德1mg）。-纠正心衰：毛花苷丙（饱和量：＜2岁0.03-0.04mg/kg，＞2岁0.02-0.03mg/kg，首剂给1/2量，余量分2次，间隔4-6小时）；呋塞米1-2mg/kg/次静推。-胸腔积液：量多者行胸腔穿刺引流，脓胸需胸腔闭式引流。预防：接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗（2、4、6月龄基础免疫，12-15月龄加强）；积极治疗佝偻病、贫血等基础疾病；避免被动吸烟。二、消化系统常见病（一）小儿腹泻病病因：分感染性（病毒占60%-70%，以轮状病毒、诺如病毒为主；细菌以产毒性大肠埃希菌、志贺菌多见）和非感染性（饮食不当、过敏、气候突变）。婴幼儿肠道菌群未建立，肠黏膜屏障功能弱，胃酸分泌少，对病原体防御能力差。临床表现：-轻型：腹泻＜10次/日，黄色稀便或蛋花汤样，无脱水及全身症状。-重型：腹泻＞10次/日，伴呕吐、发热，有脱水（轻：尿量稍少，皮肤弹性稍差；中：尿量明显减少，眼窝凹陷，皮肤弹性差；重：无尿，意识模糊，皮肤发花）、电解质紊乱（低钾：腹胀、肌无力、心音低钝；低钙：手足搐搦）及酸中毒（呼吸深快、口唇樱桃红）。诊断要点：根据大便次数、性状改变，结合病史（喂养史、接触史）、体格检查（脱水评估）及实验室检查（大便常规：病毒感染无或少量白细胞；细菌感染可见大量白细胞、脓细胞；轮状病毒抗原检测阳性率＞90%）。需与生理性腹泻（6月龄内婴儿，除腹泻外生长发育正常，添加辅食后自愈）、细菌性痢疾（黏液脓血便，里急后重，大便培养有志贺菌）鉴别。治疗原则：-补液治疗：-口服补液（ORSⅢ）：适用于轻中度脱水（累计损失量：50-100mL/kg，4-6小时内分次服完；继续损失量：每次腹泻后补充10mL/kg）。-静脉补液：重度脱水或呕吐严重者，第1小时快速扩容（20mL/kg等张液，如0.9%氯化钠），后按累积损失量（80-100mL/kg）、继续损失量（10-40mL/kg）、生理需要量（60-80mL/kg）分配，总液量12-24小时内补完，注意见尿补钾（浓度≤0.3%，每日3-4mmol/kg）。-饮食管理：继续喂养，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者改为低乳糖配方奶；呕吐严重者暂禁食4-6小时（不禁水），恢复后从米汤、粥等流质开始，逐渐过渡。-药物治疗：-微生态制剂：布拉氏酵母菌（0.25g/次，每日1-2次）或双歧杆菌三联活菌（0.5-1粒/次，每日2-3次），调节肠道菌群。-黏膜保护剂：蒙脱石散（1岁以下1g/次，1-2岁2g/次，＞2岁3g/次，每日3次，餐前30分钟服用），吸附病原体及毒素。-抗生素：仅用于细菌感染（如痢疾、产毒性大肠埃希菌），首选三代头孢（头孢克肟3-6mg/kg/日，分2次口服）或磷霉素钙（50-100mg/kg/日，分3-4次口服），避免使用喹诺酮类。预防：注意手卫生（饭前便后洗手），食物煮沸消毒，轮状病毒疫苗（2、4、6月龄口服三剂）可降低重症风险。三、感染性疾病（一）手足口病病因：由肠道病毒（以柯萨奇A16、肠道病毒71型为主）引起，通过粪-口、呼吸道及接触传播，5岁以下儿童高发，春夏季流行。临床表现：-普通型：发热（多为低热），手、足、口、臀等部位出现斑丘疹（2-5mm），后转为疱疹（周围有红晕，疱液少），口腔疱疹易破溃成溃疡，伴流涎、拒食，病程7-10天自愈。-重症型（多由EV71感染引起）：发病1-5天内出现持续高热（＞39℃）、精神萎靡、易惊、肢体抖动（类似“惊跳”）、呼吸急促（＞40次/分）、心率增快（＞140次/分），严重者出现肺水肿（口吐白色或粉红色泡沫痰）、脑干脑炎（眼球震颤、共济失调）。诊断要点：根据典型皮疹（离心性分布，手足背侧多见），结合肠道病毒核酸检测（咽拭子或粪便PCR阳性）可确诊。重症早期预警指标：年龄＜3岁、持续高热＞48小时、末梢循环差（指/趾端凉）、血糖＞8.3mmol/L、白细胞＞15×10⁹/L。治疗原则：-普通型：隔离（至皮疹消退后1周），清淡饮食（温凉流质），口腔疼痛者用开喉剑喷雾剂（每次1-2喷，每日3-4次）。-重症型：-控制颅内高压：20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每4-8小时静推），呋塞米（1mg/kg/次，静推）。-抑制炎症反应：甲泼尼龙（1-2mg/kg/日，静滴）或丙种球蛋白（1g/kg/日，静滴，连用2天）。-呼吸支持：肺水肿时予机械通气（呼气末正压5-10cmH₂O）。预防：接种EV71疫苗（6月龄-5岁儿童，基础免疫2剂，间隔1个月）；避免接触患者分泌物，玩具、餐具每日消毒。四、营养性疾病（一）维生素D缺乏性佝偻病病因：维生素D摄入不足（母乳含维生素D约15-50IU/L，远低于婴儿需求）、日照不足（皮肤合成维生素D需紫外线照射）、生长过速（早产儿、双胎儿需求增加）。临床表现：-初期（3月龄内）：神经兴奋性增高（易激惹、夜惊、多汗，与室温无关），无明显骨骼改变，血25-（OH）D₃降低（＜50nmol/L），血钙正常，血磷稍低，碱性磷酸酶（ALP）正常或稍高。-激期：-骨骼改变：颅骨软化（3-6月龄，枕骨或顶骨按压有“乒乓球感”）、方颅（7-8月龄，额骨和顶骨双侧隆起）、鸡胸（胸骨前凸）或漏斗胸（胸骨凹陷）、“O”型腿（＞1岁，两踝并拢时膝间距＞3cm）或“X”型腿（两膝并拢时踝间距＞3cm）。-其他：肌肉松弛（坐、立、行延迟），血钙、血磷降低，ALP明显升高，骨X线显示干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样、杯口状改变。-恢复期：经治疗后症状减轻，血钙、血磷恢复正常，ALP逐渐下降，骨X线临时钙化带重现。-后遗症期（＞2岁）：残留骨骼畸形（如鸡胸、“O”型腿），无其他症状。诊断要点：根据喂养史（未补充维生素D）、临床表现（神经症状+骨骼改变）、血生化（25-（OH）D₃＜50nmol/L）及骨X线可确诊。需与先天性甲状腺功能减退（智力低下，骨龄落后，TSH升高）、软骨营养不良（头大、四肢短，X线显示长骨短粗）鉴别。治疗原则：-维生素D补充：-初期：口服维生素D₃2000-4000IU/日（或1,25-（OH）₂D₃0.5-1μg/日），持续4-6周后改为维持量400-800IU/日。-激期：口服维生素D₃4000IU/日，持续4-6周后改维持量；无法口服者肌注维生素D₃20-30万IU，1个月后改维持量。-钙剂补充：血钙明显降低（＜1.75mmol/L）或有手足搐搦时，口服葡萄糖酸钙（1-2g/日，分3次），必要时静注10%葡萄糖酸钙（