放射性皮炎指南

放射性皮炎指南放射性皮炎是肿瘤患者接受放射治疗时常见的皮肤损伤性并发症，由电离辐射直接作用于皮肤及皮下组织，导致表皮细胞增殖抑制、真皮血管内皮损伤及炎症反应激活。其发生与放疗总剂量、分次剂量、照射野面积、照射部位皮肤特性（如薄嫩程度、血供）及患者个体敏感性密切相关。临床根据病程分为急性放射性皮炎（放疗开始后90天内发生）和慢性放射性皮炎（放疗3个月后或长期持续存在），需针对性进行全程管理以减轻症状、促进修复并降低远期并发症风险。一、临床表现与分级评估急性放射性皮炎按损伤程度可分为四级（参考RTOG急性放射损伤分级标准）：-Ⅰ级（轻度）：皮肤出现淡红色斑疹或干性脱屑，局部可有瘙痒或灼热感，无渗出；毛囊反应明显时可见毛发脱落（头颈部放疗常见）。-Ⅱ级（中度）：皮肤呈鲜红色或紫红色斑，伴湿性脱屑（表皮层破损，真皮浅层暴露），可见散在小水疱或表浅糜烂面，渗出液清亮；患者疼痛明显，活动时受摩擦部位（如腋下、腹股沟）症状加重。-Ⅲ级（重度）：皮肤全层破损，形成融合性溃疡或坏死，深度达真皮深层甚至皮下组织，创面覆盖黄色坏死组织或脓性分泌物，疼痛剧烈，常伴局部淋巴结肿大。-Ⅳ级（极重度）：皮肤及皮下组织广泛坏死，可累及肌肉、骨骼，出现深部组织暴露或瘘管形成，需外科干预。慢性放射性皮炎多由急性损伤未完全修复或长期低剂量辐射累积所致，表现为皮肤菲薄、毛细血管扩张（呈网状或蜘蛛状红血丝）、色素异常（局限性色素沉着或脱失）、皮肤纤维化（质地变硬、弹性下降），严重者可出现顽固性溃疡（放疗后数月至数年发生，常因轻微创伤诱发）或皮肤癌变（如鳞状细胞癌，发生率约0.1%-0.3%）。临床评估需结合视诊（观察红斑范围、脱屑类型、溃疡深度）、触诊（评估皮肤温度、硬度、压痛）及患者主观症状（疼痛VAS评分、瘙痒程度）。推荐使用CTCAE（常见不良事件评价标准）4.0版进行动态记录，每周至少评估1次，重点监测照射野边缘、皮肤褶皱处（如乳房下皱襞、会阴部）等易摩擦区域。二、全程预防策略放疗前（预处理阶段）：-完成皮肤基线评估，记录照射野皮肤颜色、质地、有无瘢痕或既往损伤（如手术切口），合并糖尿病、营养不良或自身免疫性疾病者需提前干预（控制血糖、补充蛋白质及维生素）。-指导患者修剪照射野内毛发（避免剃须刀刮伤，建议使用电动剪毛器），清除皮肤表面油脂及污染物（用温水+无刺激性中性皂清洁，勿用力搓擦）。-对乳腺癌、直肠癌等需照射皮肤褶皱区域的患者，提前使用无菌纱布或硅胶垫分隔，减少摩擦。放疗中（治疗阶段）：-优化放疗技术，采用调强放疗（IMRT）或容积旋转调强（VMAT）精确控制剂量分布，减少正常皮肤受照体积；对表浅肿瘤（如皮肤癌）可联合使用电子线降低深部组织损伤。-保持照射野皮肤干燥，出汗后及时用软毛巾轻沾吸干（勿擦拭）；避免阳光直射（外出时遮挡或使用物理防晒霜，SPF≥30且不含酒精）。-严格保护定位标记线（用防水墨水绘制，勿擦洗或覆盖），放疗前后2小时内不使用外用药，以免影响射线穿透。放疗后（恢复期）：-继续观察3-6个月，重点关注原照射野皮肤是否出现迟发性红斑、色素改变或纤维化；对接受大分割放疗（单次剂量＞3Gy）者延长至1年随访。-避免照射野皮肤受机械刺激（如抓挠、紧身衣物摩擦）或化学刺激（禁用酒精、碘酒、刺激性化妆品），1年内不进行纹身、针灸或有创美容操作。三、阶梯式治疗方案Ⅰ级急性放射性皮炎：以保湿修复为主。选择无香料、无酒精的医用保湿剂（如含神经酰胺、透明质酸成分），清洁后薄涂于患处，每日2-3次；瘙痒明显时可口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg/日），避免抓挠加重损伤。Ⅱ级急性放射性皮炎：需控制炎症并保护创面。-外用药物：首选含三乙醇胺的乳膏（如比亚芬），通过促进表皮再生及改善局部血供加速修复，每日2-3次，均匀涂抹后轻揉至吸收；渗出较多时改用含银离子的敷料（如藻酸盐银敷料），既能吸收渗液又可抑制细菌定植。-疼痛管理：使用非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mg/日）或局部利多卡因凝胶（5%浓度，每日不超过4次），避免使用含激素的复方软膏（可能延缓愈合）。Ⅲ级及以上急性放射性皮炎：需多学科协作干预。-创面处理：首先用生理盐水或0.05%氯己定溶液清创，清除坏死组织（必要时在局麻下由外科医生操作）；合并感染者取分泌物做细菌培养，根据结果选择敏感抗生素（如莫匹罗星软膏外用，或口服头孢类药物）。-促进愈合：可联合重组人表皮生长因子（rhEGF）凝胶外敷，每日1次，覆盖无菌凡士林纱布；深度溃疡（＞3mm）或2周内无愈合趋势者，考虑高压氧治疗（2.0-2.5ATA，每日1次，10次为1疗程）以增加局部氧供。-手术干预：对直径＞5cm的坏死性溃疡、累及深部组织（如肌肉、骨膜）或保守治疗4周无改善者，需行皮瓣移植或游离植皮术。慢性放射性皮炎：以缓解症状、预防恶变为目标。-纤维化处理：局部注射透明质酸酶（1500U+生理盐水5ml，每月1次）或外用维A酸乳膏（0.025%浓度，夜间使用，需避光），通过抑制胶原过度沉积改善皮肤弹性。-顽固性溃疡：排除肿瘤复发后，可尝试脉冲染料激光（针对毛细血管扩张）联合富血小板血浆（PRP）局部注射（每2周1次，3次为1疗程），促进血管再生及组织修复。-癌变监测：对长期不愈的溃疡（＞6个月）或快速增大的结节，及时行组织活检，确诊后尽早手术切除（切缘需超过病灶2cm）。四、患者教育与日常护理要点-清洁原则：用37℃左右温水轻柔冲洗，避免热水烫洗（温度＞45℃会加重血管扩张）；清洁后用无菌纱布轻压吸干水分，勿用力擦拭。-衣物选择：穿宽松、柔软的棉质衣物（避免化纤材质摩擦），领口、袖口避免过紧；乳房下垂者可使用无钢圈运动文胸托起，减少下皱襞摩擦。-营养支持：增加优质蛋白（鱼、蛋、豆类）摄入（每日1.2-1.5g/kg体重），补充维生素C（1000mg/日）和锌（15-20mg/日）以促进胶原合成；避免辛辣食物（可能加重瘙痒）。-心理干预：放射性皮炎可能影响患者外观形象（如颈部色素沉着），需关注焦虑、抑郁情绪，可通过正念冥想或家属陪伴缓解心理压力