肝细胞肝癌指南

肝细胞肝癌指南一、概述肝细胞肝癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）是最常见的肝脏恶性肿瘤之一，在全球范围内，其发病率和死亡率均位居前列。在我国，HCC也是常见的恶性肿瘤，严重威胁着人民的健康和生命。HCC的发生与多种因素相关，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝病、黄曲霉毒素暴露等。早期HCC通常没有明显症状，一旦出现症状，往往已处于中晚期，治疗效果和预后较差。因此，早期诊断和综合治疗对于改善HCC患者的生存质量和延长生存期至关重要。二、诊断（一）临床表现1.症状早期HCC患者多数无症状，随着病情进展，可出现肝区疼痛，多为持续性钝痛、胀痛或刺痛，主要是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增加所致。部分患者还可出现腹胀、食欲不振、乏力、消瘦、发热等全身和消化道症状。晚期患者可出现黄疸、腹水、下肢水肿等表现。2.体征肝脏肿大是HCC最常见的体征，质地坚硬，表面凹凸不平，可触及结节或肿块。部分患者可伴有脾肿大、腹水征阳性等。此外，还可能出现肝掌、蜘蛛痣等肝硬化的体征。（二）影像学检查1.超声检查超声检查是HCC筛查和诊断的常用方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。它可以清晰显示肝脏的形态、大小、结构以及肿瘤的位置、大小、数量等信息。在超声图像上，HCC通常表现为低回声或高回声结节，边界不清，形态不规则。彩色多普勒超声还可以观察肿瘤内部及周边的血流情况，有助于判断肿瘤的良恶性。2.CT检查CT检查对于HCC的诊断具有重要价值，尤其是多期增强CT扫描。在动脉期，HCC表现为快速强化，门脉期和延迟期强化程度逐渐下降，呈现“快进快出”的特征，这是HCC的典型CT表现。CT检查还可以准确显示肿瘤的大小、位置、与周围血管和组织的关系，对于判断肿瘤的可切除性和制定治疗方案具有重要指导意义。3.MRI检查MRI检查对软组织的分辨能力优于CT，能够更清晰地显示肝脏病变的细节。在T1WI上，HCC多表现为低信号或等信号，T2WI上表现为高信号。增强MRI扫描也呈现“快进快出”的强化特点。此外，一些特殊的MRI序列，如弥散加权成像（DWI），可以检测肿瘤细胞的弥散受限情况，对HCC的早期诊断和鉴别诊断有一定帮助。4.PET-CT检查PET-CT是将正电子发射断层显像（PET）和CT两种技术相结合的影像学检查方法。它可以同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息，对于发现HCC的远处转移灶具有较高的敏感性。但由于其价格昂贵，且在HCC诊断中的特异性相对较低，一般不作为常规检查方法，主要用于怀疑有远处转移的患者。（三）实验室检查1.血清肿瘤标志物（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP是目前临床上诊断HCC最常用的血清肿瘤标志物。正常情况下，血清AFP水平低于20μg/L。当AFP水平持续升高超过400μg/L，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤等其他情况后，结合影像学检查发现肝脏占位性病变，高度提示HCC的可能。但需要注意的是，约30%-40%的HCC患者AFP水平正常，因此AFP正常不能排除HCC的诊断。（2）异常凝血酶原（PIVKA-II）：PIVKA-II是一种维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质，在HCC患者中常升高。与AFP相比，PIVKA-II对HCC的诊断具有更高的特异性，尤其对于AFP阴性的HCC患者，PIVKA-II检测具有重要的补充诊断价值。（3）其他肿瘤标志物：如糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）等，在HCC患者中也可能升高，但特异性不强，主要用于与其他消化系统肿瘤的鉴别诊断。2.肝功能检查肝功能检查可以了解患者的肝脏功能状态，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、白蛋白等指标。肝功能异常往往提示肝脏存在基础疾病或肿瘤对肝脏功能的损害，对于评估患者的病情和制定治疗方案具有重要意义。3.病毒学检查对于怀疑与HBV或HCV感染相关的HCC患者，需要进行病毒学检查，包括HBV表面抗原（HBsAg）、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe以及HCV抗体和HCVRNA定量检测等。了解患者的病毒感染状态，对于抗病毒治疗的选择和评估预后具有重要指导作用。（四）肝穿刺活检肝穿刺活检是一种有创检查方法，通过细针穿刺肝脏肿瘤组织，获取细胞或组织进行病理学检查，以明确肿瘤的性质和病理类型。肝穿刺活检对于HCC的诊断具有确诊价值，尤其是对于影像学检查不能明确诊断的肝脏占位性病变。但肝穿刺活检也存在一定的风险，如出血、肿瘤种植转移等，因此需要严格掌握适应证。三、分期目前，临床上常用的HCC分期系统有巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期、美国癌症联合委员会（AJCC）分期和中国肝癌分期（CNLC）等。（一）巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期BCLC分期系统综合考虑了肿瘤的大小、数量、血管侵犯、肝功能状态和患者的体能状态等因素，将HCC分为0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（晚期）和D期（终末期）。该分期系统对于指导HCC的治疗和判断预后具有重要意义，不同分期的患者推荐不同的治疗方案。1.0期（极早期）：单个肿瘤，直径≤2cm，肝功能Child-PughA级，体能状态（PS）0分。2.A期（早期）：单个肿瘤，或3个以下肿瘤且每个直径≤3cm，肝功能Child-PughA-B级，PS0分。3.B期（中期）：多结节肿瘤，肝功能Child-PughA-B级，PS0分。4.C期（晚期）：肿瘤伴有血管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughA-B级，PS1-2分。5.D期（终末期）：肝功能Child-PughC级，PS3-4分。（二）美国癌症联合委员会（AJCC）分期AJCC分期主要根据肿瘤的大小、数量、淋巴结转移情况和远处转移情况进行分期，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。该分期系统更侧重于肿瘤的解剖学特征，对于手术治疗的选择和预后评估有一定的参考价值。（三）中国肝癌分期（CNLC）CNLC分期系统结合了我国HCC的临床特点，将HCC分为Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅳ期。该分期系统在我国临床实践中得到广泛应用，对于指导HCC的规范化治疗具有重要意义。四、治疗（一）手术治疗1.肝切除术肝切除术是治疗HCC的首选方法，适用于早期HCC患者，尤其是肝功能良好、肿瘤能够完整切除且无远处转移的患者。肝切除术包括根治性肝切除和姑息性肝切除。根治性肝切除要求切除肿瘤及其周围一定范围的正常肝组织，切缘无肿瘤残留。手术成功率和患者的预后与肿瘤的大小、数量、位置、肝功能状态等因素密切相关。对于一些肝功能储备较好、肿瘤较小且位于肝脏边缘的患者，肝切除术可以达到较好的治疗效果，5年生存率较高。2.肝移植术肝移植术是治疗HCC的另一种有效方法，适用于符合米兰标准（单个肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤不超过3个且最大直径≤3cm，无血管侵犯和远处转移）的早期HCC患者，尤其是合并严重肝硬化的患者。肝移植不仅可以切除肿瘤，还可以替换病变的肝脏，改善肝功能。但肝移植也存在供肝短缺、手术风险高、术后需要长期服用免疫抑制剂等问题。（二）局部消融治疗局部消融治疗是在影像引导下，通过物理或化学方法直接作用于肿瘤组织，使肿瘤细胞坏死，达到治疗目的。常用的局部消融方法包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（CRA）和无水乙醇注射（PEI）等。1.射频消融（RFA）RFA是目前应用最广泛的局部消融技术之一，通过将射频电极针插入肿瘤组织，利用射频电流产生的热量使肿瘤组织凝固坏死。RFA具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，适用于直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的多发肿瘤。2.微波消融（MWA）MWA是利用微波能量使肿瘤组织升温，导致肿瘤细胞坏死。与RFA相比，MWA具有升温速度快、消融范围大等优点，尤其适用于较大的肿瘤。3.冷冻消融（CRA）CRA是通过低温使肿瘤组织发生凝固性坏死。冷冻消融具有可监测、对周围组织损伤小等优点，但消融效率相对较低，目前应用相对较少。4.无水乙醇注射（PEI）PEI是将无水乙醇注入肿瘤组织，使肿瘤细胞脱水、凝固坏死。PEI适用于直径≤3cm的小肝癌，尤其是不能耐受手术或其他消融治疗的患者。（三）介入治疗介入治疗是通过血管或非血管途径，将药物或器械送达肿瘤部位，进行局部治疗的方法。常用的介入治疗方法包括经动脉化疗栓塞（TACE）和经肝动脉灌注化疗（HAIC）等。1.经动脉化疗栓塞（TACE）TACE是HCC非手术治疗的常用方法之一，通过将化疗药物和栓塞剂经肝动脉注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的血供，并使化疗药物在肿瘤局部高浓度聚集，达到杀死肿瘤细胞的目的。TACE适用于不能手术切除的中晚期HCC患者，尤其是肿瘤血供丰富的患者。2.经肝动脉灌注化疗（HAIC）HAIC是将化疗药物持续灌注到肝动脉内，使肿瘤组织长时间接触高浓度的化疗药物，提高化疗效果。HAIC主要用于无法进行TACE治疗或TACE治疗效果不佳的患者。（四）靶向治疗靶向治疗是针对肿瘤细胞特定的分子靶点进行治疗的方法。目前，临床上常用的HCC靶向治疗药物有索拉非尼、仑伐替尼等。1.索拉非尼索拉非尼是一种多激酶抑制剂，能够抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成。多项临床研究表明，索拉非尼可以延长晚期HCC患者的生存期，改善患者的生活质量。索拉非尼适用于无法手术切除或远处转移的HCC患者。2.仑伐替尼仑伐替尼也是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，在晚期HCC的一线治疗中显示出较好的疗效。与索拉非尼相比，仑伐替尼可以显著提高患者的客观缓解率和无进展生存期。（五）免疫治疗免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞的治疗方法。近年来，免疫检查点抑制剂在HCC治疗中取得了重要进展。常用的免疫检查点抑制剂有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。这些药物可以阻断免疫检查点蛋白，解除免疫系统的抑制状态，增强免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用。免疫治疗适用于晚期HCC患者，尤其是经过其他治疗失败或不耐受的患者。（六）综合治疗对于大多数HCC患者，单一的治疗方法往往难以取得理想的治疗效果，因此需要采用综合治疗的方法。综合治疗可以根据患者的具体情况，将手术治疗、局部消融治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方法有机结合，发挥各自的优势，提高治疗效果。例如，对于可切除的HCC患者，术前可以进行新辅助治疗，如TACE或靶向治疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率；术后可以进行辅助治疗，如免疫治疗或抗病毒治疗，以降低肿瘤复发率。五、随访HCC患者治疗后需要定期进行随访，以便及时发现肿瘤复发和转移，调整治疗方案。随访内容包括血清肿瘤标志物检测（如AFP、PIVKA-II等）、肝功能检查、影像学检查（如超声、CT、MRI等）。一般建议患者在治疗后的前2年内每3-4个月随访一次，2年后每6个月随访一次。六、预防HCC的预防主要包括病因预防和早期筛查。（一）病因预防1.防治病毒性肝炎接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。对于HBV或HCV感染者，应积极进行抗病毒治疗，以降低病毒载量，减少肝脏炎症和纤维化的发生，从而降低HCC的发生风险。2.避免酗酒长期酗酒是HCC的重要危险因素之一，应避免过量饮酒，尤其是患有肝脏疾病的患者。3.改善饮食习惯避免食用被黄曲霉毒素污