感染性心内膜炎指南

感染性心内膜炎指南感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）是由微生物感染心内膜或心瓣膜引起的炎症性疾病，可累及心脏结构并导致全身多器官并发症。其临床表现复杂多样，早期识别与规范治疗对改善预后至关重要。以下从流行病学特征、致病微生物、临床表现、诊断标准及治疗策略等方面进行系统阐述。一、流行病学特征与高危人群IE年发病率约为3-10例/10万人，近年来因人口老龄化、心脏介入操作增加及静脉药瘾者增多呈上升趋势。高危人群包括：①结构性心脏病患者（如先天性心脏病、风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂伴反流、人工心脏瓣膜置换术后）；②接受心脏介入治疗者（如经导管主动脉瓣置换术、起搏器/除颤器植入术后）；③静脉药瘾者（因未消毒注射导致血行感染风险显著升高）；④免疫功能低下人群（如糖尿病、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者）。人工瓣膜心内膜炎（ProstheticValveEndocarditis,PVE）占IE的15%-30%，其中术后60天内发生者多为早期PVE（主要由葡萄球菌、革兰阴性杆菌引起），60天后为晚期PVE（以链球菌、葡萄球菌为主）。二、致病微生物与感染途径自体瓣膜心内膜炎（NativeValveEndocarditis,NVE）的主要致病菌随地区和人群差异有所不同：社区获得性IE中，草绿色链球菌（如变异链球菌、血链球菌）占30%-40%，多由口腔操作或上呼吸道感染引发菌血症；金黄色葡萄球菌占25%-35%，是静脉药瘾者IE的首要病原体（约占80%），常累及三尖瓣；肠球菌属（如粪肠球菌、屎肠球菌）占5%-15%，多与泌尿生殖系统或消化道感染相关；HACEK菌群（包括嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、埃肯菌属、金氏杆菌属）占2%-5%，为口腔正常菌群，可通过黏膜损伤入血。人工瓣膜心内膜炎中，凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）是早期PVE的主要致病菌（约占40%），晚期PVE则以链球菌和金黄色葡萄球菌为主。其他少见病原体包括真菌（如念珠菌、曲霉菌）、巴尔通体、衣原体等，多见于免疫抑制或长期使用广谱抗生素患者。感染途径主要为血行播散，病原体通过皮肤黏膜损伤（如口腔操作、手术、静脉注射）、局部感染灶（如肺炎、皮肤脓肿）进入血液循环，黏附于受损心内膜或人工材料表面，形成赘生物。心内膜损伤是感染的前提条件，血流动力学异常（如瓣膜反流、先天性心脏病分流）导致的高速血流冲击可造成内皮损伤，暴露胶原纤维，激活血小板和纤维蛋白沉积，形成无菌性血栓性赘生物，为病原体黏附提供基础。三、临床表现与并发症IE临床表现多样，典型者呈亚急性病程（数周至数月），但金黄色葡萄球菌或真菌性IE可呈急性爆发。发热是最常见症状（约80%-90%），多为弛张热，体温37.5-39℃，可伴寒战、乏力、食欲减退等全身症状。部分患者（如老年人、免疫抑制或心衰严重者）可能无明显发热。心脏相关表现包括：①杂音变化：原有心脏杂音性质改变（如粗糙、响亮）或新出现杂音（约85%），以主动脉瓣和二尖瓣受累最常见；②心力衰竭：是IE最常见的死亡原因（约50%），由瓣膜穿孔、腱索断裂或瓣周脓肿导致急性反流引起，表现为呼吸困难、肺水肿或外周水肿；③心律失常：瓣周脓肿扩展至传导系统可引起房室传导阻滞或室性心律失常。全身栓塞是IE的重要并发症（发生率20%-40%），赘生物脱落可导致脑（最常见，约30%）、脾、肾、肺（右心IE）、肢体等部位栓塞。脑栓塞表现为偏瘫、失语；脾栓塞可出现左上腹疼痛；肾栓塞表现为腰痛、血尿；肺栓塞（右心IE）可见胸痛、咯血。免疫相关表现包括：①Osler结节（指/趾垫紫红色痛性结节）；②Janeway损害（手掌/足底无痛性出血性红斑）；③Roth斑（视网膜卵圆形出血斑伴中心苍白）；④肾小球肾炎（免疫复合物沉积导致，表现为血尿、蛋白尿，严重者肾功能不全）。四、诊断标准与辅助检查目前采用改良Duke标准进行诊断，包括主要标准和次要标准，确诊需满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。主要标准：1.血培养阳性：①2次独立血培养检出典型IE致病菌（如草绿色链球菌、HACEK菌群、金黄色葡萄球菌）；②持续血培养阳性（间隔>12小时的2次培养或≥3次/4次培养阳性）；③伯纳特立克次体单次血培养阳性或IgG抗体滴度>1:800。2.心内膜受累证据：①超声心动图发现赘生物（经胸超声TTE敏感性约60%-75%，经食管超声TEE敏感性>90%，对人工瓣膜、瓣周脓肿等更具优势）；②新出现的瓣膜反流（原有杂音性质改变或新发反流）；③瓣周脓肿、假性动脉瘤或人工瓣膜裂开。次要标准：1.易患因素：心脏基础疾病或静脉药瘾史；2.发热：体温≥38℃；3.血管现象：动脉栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害；4.免疫现象：Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性、肾小球肾炎；5.微生物学证据：血培养阳性但不满足主要标准，或血清学证据支持感染（如巴尔通体IgG滴度>1:200）。辅助检查中，超声心动图是诊断IE的核心工具。TTE作为初筛检查，适用于血流动力学稳定、无人工瓣膜的患者；TEE为确诊检查，推荐用于TTE阴性但临床高度怀疑IE、人工瓣膜患者、怀疑瓣周并发症（如脓肿、瘘管）或评估手术风险时。血培养需在使用抗生素前采集，至少3次（间隔≥1小时），每次10-20ml，同时做需氧和厌氧培养，培养时间≥5天。血常规可见贫血（正细胞正色素性）、白细胞升高（急性IE更明显）；炎症标志物（C反应蛋白CRP、红细胞沉降率ESR）显著升高；尿常规可出现镜下血尿或蛋白尿。五、治疗策略（一）抗生素治疗抗生素治疗是IE的基石，需遵循早期、足量、长程、针对病原体的原则。初始经验性治疗需覆盖最可能的致病菌，根据感染类型（NVE/PVE、社区获得性/静脉药瘾相关）调整方案：-社区获得性NVE（无静脉药瘾）：考虑链球菌、葡萄球菌，首选青霉素G（320万-400万Uq4h）+庆大霉素（1mg/kgq8h），或头孢曲松（2gq24h）；若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），换用万古霉素（15mg/kgq12h，目标谷浓度15-20μg/ml）。-静脉药瘾相关NVE（多累及三尖瓣）：以金黄色葡萄球菌为主，若为甲氧西林敏感（MSSA），用萘夫西林/苯唑西林（2gq4h）+庆大霉素（1mg/kgq8h×3-5天）；若为MRSA，用万古霉素（同上）。-PVE（早期）：覆盖葡萄球菌、革兰阴性杆菌，方案为万古霉素+利福平（300mgq8h）+庆大霉素；晚期PVE参考NVE方案。目标治疗需根据血培养结果调整：-草绿色链球菌/牛链球菌（敏感株，青霉素MIC≤0.12μg/ml）：青霉素G（400万Uq4h×4周）或头孢曲松（2gq24h×4周），合并心衰或复杂病例可联合庆大霉素（1mg/kgq8h×2周）。-肠球菌（敏感株，青霉素MIC≤8μg/ml且庆大霉素MIC≤500μg/ml）：氨苄西林（2gq4h）+庆大霉素（1mg/kgq8h×4-6周）；若青霉素过敏或耐药，用万古霉素+庆大霉素（需监测肾毒性）。-金黄色葡萄球菌（MSSA）：萘夫西林/苯唑西林（2gq4h×6周），合并PVE或瓣周脓肿需联合利福平（300mgq8h×6周）和庆大霉素（1mg/kgq8h×2周）；MRSA用万古霉素（目标谷浓度15-20μg/ml×6周），或达托霉素（10mg/kgq24h×6周，适用于万古霉素耐药或治疗失败）。-HACEK菌群：头孢曲松（2gq24h×4周）或氨苄西林-舒巴坦（3gq6h×4周）。疗程通常为4-6周，真菌性IE需延长至6-12周，且需联合手术切除赘生物。治疗期间需监测药物浓度（如万古霉素谷浓度）、肝肾功能及炎症指标（CRP、ESR），若治疗72小时后体温未下降，需重新评估病原体或考虑并发症（如脓肿、栓塞）。（二）手术治疗手术是IE综合治疗的重要组成部分，可显著降低死亡率，尤其是合并心力衰竭、反复栓塞或复杂并发症的患者。手术指征包括：1.心力衰竭：因瓣膜反流导致的中重度心衰（NYHAIII-IV级），或经药物治疗无法控制的急性心衰（如瓣膜穿孔、腱索断裂）。2.反复栓塞：已发生1次大栓塞（如脑卒中）或超声提示赘生物>10mm且活动度高（栓塞风险增加），需紧急手术预防再栓塞。3.局部并发症：瓣周脓肿、假性动脉瘤、瘘管形成或人工瓣膜裂开（TEE可明确诊断）。4.耐药菌或真菌性IE：如MRSA、多重耐药革兰阴性杆菌或真菌感染（如念珠菌、曲霉菌），药物治疗难以清除病灶。5.持续菌血症或复发：抗生素治疗7-10天后血培养仍阳性，或6个月内复发IE。手术时机分为：①紧急手术（24小时内）：适用于急性心衰、瓣周脓肿扩展至心肌或传导系统；②急诊手术（<1周）：适用于反复栓塞、持续菌血症；③择期手术（完成抗生素疗程后）：适用于稳定患者或需评估瓣膜修复可能性。手术方式包括瓣膜修复（首选，保留自体组织）或置换（人工生物瓣或机械瓣，PVE推荐机械瓣），同时需清除所有感染组织（如赘生物、脓肿），必要时行心肌或瓣周组织修补。六、随访与预防IE患者治疗后需长期随访，监测感染控制、心功能及并发症。出院后1-2周复查超声心动图（评估赘生物消退、瓣膜功能及瓣周情况），每月检测CRP/ESR至正常，每3-6个月评估心功能（超声心动图、BNP）。对于人工瓣膜或结构性心脏病患者，需终身警惕IE复发，重点预防菌血症：-口腔操作（如拔牙、牙周手术）前，推荐阿莫西林（2g口服，青霉素过敏者用克林霉素600mg）预防；-泌尿