急性缺血性脑卒中诊疗指南2025

急性缺血性脑卒中诊疗指南2025急性缺血性脑卒中（AIS）是神经科最常见的急危重症之一，其诊疗需遵循“时间就是大脑”的核心原则，强调多学科协作、精准评估及个体化干预。以下为2025年更新的诊疗核心内容：一、快速评估与诊断1.院前识别与转运采用标准化卒中识别工具（如BE-FAST：平衡障碍、视力障碍、面部下垂、肢体无力、言语障碍、时间紧迫），确保公众及急救人员能在发病早期识别症状。急救体系需优先转运至具备溶栓及血管内治疗能力的卒中中心（综合卒中中心或高级卒中中心），转运途中需记录发病时间（最后正常时间，LKN）、生命体征（血压、心率、血糖）及简要神经功能缺损评分（如mRS简易版）。对醒后卒中患者，发病时间定义为末次清醒时间与发现症状时间的中点。2.急诊室评估流程患者到达急诊后需在10分钟内完成初始评估：-生命体征监测：重点关注血压（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg需警惕靶器官损害）、血糖（＜3.3mmol/L或＞16.7mmol/L需紧急处理）、血氧饱和度（维持＞94%）。-神经功能评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化缺损程度，NIHSS≥6分提示大血管闭塞（LVO）高风险。-影像学检查：-首选非增强CT（NCCT）排除脑出血，完成时间≤25分钟；-若NCCT阴性且拟行血管内治疗，需在45分钟内完成CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）评估血管情况；-有条件时可行CT灌注成像（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）-灌注加权成像（PWI），明确缺血核心（DWI高信号或CTPTmax＞6秒区域）与半暗带（DWI/PWI不匹配或CTPTmax＞4秒但相对CBF＞30%区域），指导超时间窗患者的治疗决策。3.病因分型基于TOAST分型标准，结合临床、影像及实验室检查（如心电图、心脏超声、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸）明确病因：心源性栓塞（如房颤、心瓣膜病）、大动脉粥样硬化（责任血管狭窄≥50%）、小动脉闭塞（腔隙性梗死，NIHSS≤3分且影像无LVO）、其他明确病因（如夹层、血管炎）及不明原因型。二、急性期治疗1.静脉溶栓治疗-适应症：年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估获益风险），发病4.5小时内（基于ECASSIII研究）；或发病4.5-9小时，经多模式影像证实存在可挽救半暗带（DWI/PWI不匹配或核心体积＜70ml且半暗带/核心＞1.8）；醒后卒中符合上述影像标准者。-药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为首选，剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静脉推注，剩余90%持续输注60分钟；替奈普酶（TNK-tPA）作为替代方案，剂量0.25mg/kg（最大25mg），单次静脉推注（证据等级B，基于ATTEST、TWIST研究），适用于NIHSS≤25分或LVO患者（需结合血管内治疗）。-禁忌症：近3个月有颅内出血或重大颅脑外伤史，近21天有消化道/泌尿系出血，血小板＜100×10⁹/L，血糖＜2.7mmol/L，症状快速改善（如NIHSS下降＞4分），未控制的高血压（溶栓前SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg且无法在15分钟内降至目标值）。-注意事项：溶栓后24小时内避免插胃管、导尿等有创操作；密切监测神经功能变化，若出现意识恶化或新发定位体征，立即复查CT排除出血转化；出血转化者停用溶栓药物，给予鱼精蛋白（仅rt-PA相关）或氨甲环酸，严重者考虑外科干预。2.血管内治疗（EVT）-适应症：-前循环LVO（颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞），发病6小时内（I级推荐）；-发病6-24小时，经CTP/MRI证实核心体积＜70ml且半暗带/核心＞1.8（DAWN、DEFUSE3研究）；-后循环LVO（基底动脉闭塞），发病24小时内（BASICS研究）；-静脉溶栓后症状无改善或恶化（NIHSS升高≥4分），确认LVO者可行桥接取栓。-操作要点：-从患者到达急诊至股动脉穿刺时间（door-to-puncture,D2P）≤90分钟；-使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）为主，联合球囊扩张或动脉溶栓（仅用于远端小血管闭塞）；-血管再通目标为mTICI2b/3级（血流恢复≥50%），术后即刻行CT评估出血及灌注情况。3.抗血小板与抗凝治疗-未溶栓患者：发病24小时内启动抗血小板治疗，首选阿司匹林（100-300mg/d），氯吡格雷（75mg/d）可作为替代；NIHSS≤3分的小卒中或高危TIA（ABCD²≥4分）患者，可给予双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天（CHANCE-2研究），之后单药维持。-溶栓患者：溶栓后24小时复查CT无出血，启动阿司匹林（100mg/d）；若合并LVO且已行EVT，可联合氯吡格雷（75mg/d）至术后90天（SAMPRISE研究）。-心源性栓塞：房颤患者急性期（发病4-14天，出血风险低者）启动口服抗凝药（如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），替代华法林（INR目标2.0-3.0）；机械瓣膜患者仍首选华法林。4.血压与血糖管理-血压控制：-溶栓前：SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg时，予拉贝洛尔（10-20mg静脉推注，可重复）或尼卡地平（0.5-2.0μg/kg/min静脉泵入），目标降至≤185/110mmHg；-溶栓后24小时内：维持SBP＜180mmHg、DBP＜105mmHg，避免血压骤降（降幅＞20%）；-未溶栓患者：SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg时谨慎降压（目标180/105mmHg），避免使用硝普钠（可能加重脑缺血）。-血糖管理：-高血糖（＞10mmol/L）：予胰岛素静脉输注（目标6-10mmol/L），避免低血糖（＜3.3mmol/L时静推50%葡萄糖20-40ml）；-低血糖需立即纠正，避免脑损伤加重。5.并发症处理-脑水肿与颅内压增高：多见于大面积梗死（梗死体积＞80ml），高峰期为发病48小时至5天。处理包括：床头抬高30°，过度通气（PaCO₂维持30-35mmHg），甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时一次，监测肾功能），严重者行去骨瓣减压术（发病48小时内，年龄＜60岁）。-癫痫：首次发作（非痫性持续状态）不常规长期抗癫痫治疗；反复发作者予左乙拉西坦（500-1000mgbid）或丙戊酸钠（500mgbid），避免苯妥英钠（影响血小板功能）。-感染：吸入性肺炎发生率约15%，需早期评估吞咽功能（洼田饮水试验），吞咽障碍者予鼻饲；尿感予短程抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd×3天），避免广谱抗生素滥用。-深静脉血栓（DVT）：高风险患者（NIHSS≥4分、卧床＞3天）予低分子肝素（4000IUqd），联合间歇性气压治疗；确诊DVT者抗凝3-6个月。三、二级预防与康复1.二级预防-病因针对性干预：-大动脉粥样硬化型：强化他汀治疗（LDL-C目标＜1.8mmol/L或降幅＞50%），责任血管狭窄70%-99%且症状性者，若药物治疗仍有复发，可考虑颈动脉内膜切除术（CEA）或支架置入术（CAS）（NASCET研究）；-心源性栓塞型：规范抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者），合并心衰或射血分数＜35%时评估左室血栓；-小动脉闭塞型：控制血压（目标＜130/80mmHg），避免过度降压（DBP＜60mmHg可能减少脑灌注）。-危险因素管理：戒烟（尼古丁替代疗法辅助）、限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d）、规律运动（每周≥150分钟中等强度）、体重管理（BMI18.5-24.9kg/m²）。2.康复治疗-早期介入：生命体征稳定后24-48小时开始，由康复医师、治疗师、护士组成多学科团队制定方案。-具体措施：-运动功能：良肢位摆放（避免肩手综合征），主/被动关节活动（每2小时一次），渐进式减重步行训练（适用于下肢肌力3级以上）；-言语与吞咽：构音训练（针对Broca失语）、经颅磁刺激（针对Wernicke失语），吞咽障碍者予球囊扩张或针灸（证据等级B）；-认知与心理：蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查，认知训练（记忆、执行功能），焦虑/抑郁者予5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd）；-家庭支持：培训照护者翻身、吸痰等技能，提供康复器械（如助行器、防压疮床垫）。四、特殊人群管理-老年患者（＞80岁）：评估frailty指数（FRAIL量表），溶栓及EVT需个体化权衡风险（出血风险增加但功能获