结核病处置流程操作指南

结核病处置流程操作指南结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，规范的处置流程是控制传播、提高治疗成功率的关键。以下从病例发现、报告登记、规范诊疗、患者管理、密切接触者筛查、实验室检测支持、感染控制、健康教育及数据管理等环节详细说明具体操作要求。一、病例发现病例发现需通过主动筛查与被动就诊相结合，确保早期识别可疑患者。主动发现：重点针对高风险人群开展筛查。高风险人群包括肺结核患者密切接触者（共同居住、工作或学习≥2周者）、HIV感染者、糖尿病患者（病程≥10年或血糖控制不佳者）、长期使用免疫抑制剂（如激素治疗≥1个月且剂量≥泼尼松20mg/日）或生物制剂者、尘肺患者、羁押人员及老年人（≥65岁）等。筛查方法为：首先进行症状询问（咳嗽、咳痰≥2周，或伴咯血、胸痛、发热、盗汗等），对有症状者立即安排胸部X线检查；X线异常者进一步行痰涂片抗酸染色检测（至少2份痰标本，1份即时痰、1份夜间痰或清晨痰）；痰涂片阳性或X线高度怀疑结核者，需进行痰结核分枝杆菌培养及分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）以明确诊断。被动发现：医疗机构门诊、急诊接诊有肺结核可疑症状（咳嗽、咳痰≥2周）或其他科室转诊的患者时，应立即进行胸部X线初筛，对X线异常者开具痰涂片检查申请单，指导患者正确留取痰标本（深咳获取下呼吸道痰液，避免唾液污染）。对痰涂片阳性或临床高度怀疑结核但涂片阴性者，需进一步行痰培养或分子检测，必要时行支气管镜检查或组织病理学检查。二、报告与登记所有医疗机构均为结核病责任报告单位，接诊医师为责任报告人。确诊或疑似肺结核病例（包括肺外结核合并肺结核者）需在诊断后24小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报，报告卡填写需完整准确，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号（或户口本号）、现住址、联系方式、发病日期、诊断日期、诊断类型（涂阳、涂阴、未痰检等）及是否耐药等信息。报告后，需将病例信息同步至患者属地的结核病防治机构（如县级疾病预防控制中心）。结核病防治机构收到报告后，应在3个工作日内完成审核，对信息不全或有误的病例及时联系报告单位修正。同时，建立本地结核病患者登记本，登记内容包括患者基本信息、诊断结果、治疗方案、管理医生及随访记录，确保纸质与电子档案一致。三、规范诊疗诊断标准：需综合临床症状、影像学、实验室检查结果。确诊病例需满足以下之一：痰涂片阳性（抗酸杆菌阳性）；痰培养结核分枝杆菌阳性；分子检测（如Xpert）检出结核分枝杆菌；组织病理学检查见结核结节或干酪样坏死且抗酸染色阳性。临床诊断病例为：有典型结核症状及胸部X线/CT表现（如斑片状影、空洞、粟粒样结节、结核球等），排除其他肺部疾病（如肺炎、肺癌、肺脓肿等），且至少1次痰涂片阴性但抗结核治疗有效。治疗原则：遵循“早期、规律、全程、适量、联合”。初治肺结核患者（首次治疗或规则治疗未满疗程）推荐标准短程化疗方案：2HRZE/4HR（强化期2个月，异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E；继续期4个月，H、R）。复治肺结核患者（初治失败、中断治疗≥2个月或复发）推荐3HRZES/6HRE（强化期3个月，H、R、Z、E、链霉素S；继续期6个月，H、R、E）。耐药肺结核（尤其是耐多药结核，MDR-TB）需根据药敏结果制定个体化方案，至少选择4种有效药物（包括1种注射剂如阿米卡星、1种氟喹诺酮类如莫西沙星，及3种口服二线药物如乙硫异烟胺、环丝氨酸等），疗程通常为18-24个月。注意事项：治疗前需评估患者肝肾功能、血常规、听力（使用链霉素等注射剂时）及妊娠状态（孕妇避免使用乙胺丁醇、链霉素）。治疗期间每月监测肝肾功能（如ALT、AST、肌酐），出现恶心、呕吐、黄疸等肝损伤症状时立即停药并对症处理；使用乙胺丁醇者每3个月检查视力及视野；使用链霉素者监测听力及前庭功能。四、患者管理患者管理由属地结核病防治机构与基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）协同完成，实行“三位一体”管理模式（定点医院负责诊疗、疾控中心负责督导、基层机构负责随访）。治疗前教育：患者确诊后，管理医生需在3个工作日内进行面对面宣教，内容包括：结核病可治愈但需规律服药、漏服或自行停药可能导致耐药；药物常见不良反应（如皮肤瘙痒、尿液变红为利福平正常反应，恶心呕吐可能为肝损伤）及处理方法；传染控制措施（咳嗽时掩口鼻、不随地吐痰、独居一室或分床睡眠、室内每日通风≥3次每次30分钟）；随访要求（强化期每2周、继续期每月到基层机构复查）。督导服药：采用“全程督导”或“强化期督导”模式。全程督导指患者每次服药均在医务人员或经培训的家庭成员监督下进行；强化期督导指强化期（2-3个月）由医务人员直接督导，继续期由患者自我管理并定期报告服药情况。基层医生需每周通过电话或上门访视确认患者服药情况，记录《结核病患者随访服务记录表》。定期随访：强化期（第2个月末）需复查痰涂片（至少2份）及胸部X线，评估治疗效果；继续期每2个月复查痰涂片，6个月末复查胸部CT。治疗期间出现症状加重（如持续高热、大咯血）或严重不良反应（如皮疹、听力下降）时，需立即转诊至定点医院调整治疗方案。治疗转归判定：疗程结束后根据痰菌结果判定：治愈（完成疗程且最后2次痰涂片阴性，间隔≥30天）；完成疗程（完成规定疗程但无痰检结果或结果未转阴）；失败（疗程末痰涂片仍阳性）；丢失（中断治疗≥2个月且未追踪到）；死亡（治疗期间因任何原因死亡）。对失败或丢失患者，需重新评估治疗方案并加强管理。五、密切接触者筛查密切接触者定义为与肺结核患者（尤其是涂阳患者）有直接面对面接触（如共同用餐、交谈≤1米）≥2周者，重点包括家庭成员、同事、同学等。筛查流程如下：1.信息收集：患者确诊后，管理医生需在48小时内通过访谈患者或家属，列出所有密切接触者名单（姓名、年龄、联系方式），并记录接触时间、频率及防护措施（如是否佩戴口罩）。2.症状评估与检查：对每位接触者进行症状询问（咳嗽、咳痰≥2周等），无明确症状者进行结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）。TST阳性（硬结直径≥15mm或≥5mm且为HIV感染者/免疫抑制者）或IGRA阳性者需进一步行胸部X线检查；有症状者直接进行胸部X线及痰涂片检查。3.结果处理：胸部X线异常且痰涂片阳性者确诊肺结核，纳入规范治疗；X线异常但痰涂片阴性者需进行痰培养或分子检测，必要时诊断性抗结核治疗；X线正常但TST/IGRA阳性者（尤其是儿童、HIV感染者），可考虑预防性治疗（异烟肼300mg/日，疗程6-9个月）。筛查完成后，需向接触者反馈结果并提供健康教育（如出现症状及时就诊）。六、实验室检测支持实验室检测是结核病诊断的核心环节，需严格遵循标准化操作流程。基层实验室（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）：承担痰涂片镜检任务，需配备生物安全柜、显微镜（100×油镜）及合格的检验人员。痰涂片操作需规范：取痰标本约0.1ml均匀涂抹于载玻片（20mm×10mm），自然干燥后火焰固定，进行萋-尼抗酸染色（石碳酸品红加热染色5分钟，3%盐酸酒精脱色至无色，亚甲蓝复染1分钟）。镜检时需观察≥300个视野，记录抗酸杆菌数量（如1-9条/300视野为报告“阳性”，0条为“阴性”）。县级及以上实验室：开展痰培养（使用改良罗氏培养基或液体培养基如MGIT960）、药敏试验（比例法或分子药敏）及分子检测（XpertMTB/RIF可同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药性）。培养需在生物安全二级（BSL-2）实验室进行，标本前处理（4%NaOH消化15分钟）后接种，罗氏培养基需培养4-8周，液体培养基5-14天报阳性。药敏试验需针对一线药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）及二线药物（如氟喹诺酮类、注射剂），结果需在培养阳性后2周内反馈。质量控制：实验室需每月进行室内质控（使用已知阳性/阴性痰标本），每季度参加省级或国家级室间质评，确保检测结果准确性。检测报告需及时反馈至临床医生，阳性结果需在24小时内通知患者及管理机构。七、感染控制医疗机构内感染控制：-分区管理：设置独立的结核门诊（或呼吸科独立诊室），划分清洁区（医护人员办公区）、潜在污染区（走廊、护士站）、污染区（诊室、留痰室），区域间有明确标识。-通风与消毒：结核门诊需采用自然通风（每小时换气≥6次）或机械通风（安装高效空气过滤器），留痰室需负压通风（相对于走廊压差≤-5Pa）。每日诊疗结束后，使用紫外线灯（1.5W/m³）照射30分钟或500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面。-个人防护：医护人员接触患者时需佩戴N95口罩（或医用防护口罩），进行气管镜检查、吸痰等操作时需穿戴防护服、护目镜。患者就诊时需佩戴外科口罩，候诊时与他人保持1米以上距离。社区感染控制：-患者家庭需保持室内通风（每日3次，每次30分钟），使用84消毒液（1:100稀释）擦拭桌面、地面（尤其是患者经常接触的物品）。-患者需单独使用餐具（用后煮沸消毒15分钟）、毛巾，不与他人共睡一床。-患者外出时需佩戴外科口罩，避免前往商场、影院等人群密集场所，咳嗽或打喷嚏时用纸巾掩口鼻，痰液吐入带盖的一次性容器（用后焚烧或用含氯消毒液浸泡2小时）。八、健康教育健康教育需贯穿结核病处置全程，针对不同人群制定个性化内容。患者教育：首次就诊时，医生需用通俗语言解释结核病的传播途径（主要通过飞沫传播）、治疗周期（初治6个月，复治8个月，耐药结核18-24个月）及规律服药的重要性（漏服1次可能导致治疗失败风险增加30%）。发放《结核病患者手册》，内容包括药物服用时间（异烟肼、利福平空腹顿服）、常见不良反应应对（如出现皮肤黄染立即停药并就诊）、传染控制措施（家庭消毒方法）等。治疗期间，基层医生每次随访时需强化教育，重点强调“完成全程治疗才能彻底治愈”。密切接触者教育：筛查前告知“接触者不一定感染，但筛查可早期发现”；筛查后根据结果指导：未感染者需注意个人防护（如戴口罩、勤洗手），出现症状及时就诊；潜伏感染者需了解预防性治疗的获益（降低50%-90%发病风险）及可能的不良反应（如肝损伤）。公众教育：通过社区讲座、宣传折页、微信公众号等渠道普及结核病知识，重点说明“咳嗽、咳痰≥2周应及时就诊”“规范治疗可治愈”“不歧视结核患者”等核心信息，消除公众对结核病的恐惧和误解。九、数据管理与质量控制数据管理：结核病防治机构需每日登录中国疾病预防控制信息系统，审核新报告病例信息，确保“患者姓名”“现住址”“诊断类型”等关键字段完整。每月汇总本地结核病发病数、治疗管理率、治疗成功率等指标，形成月度分析报告，重点关注报告延迟（超过24小时）、失访（中断治疗≥2个月）、治疗失败等问题。质量控制：每季度开展现场督导，抽取10%的患者档案（包括门诊病