膝关节交叉韧带损伤诊疗指南

膝关节交叉韧带损伤诊疗指南概述膝关节交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，包括前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）。前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方内侧，斜向后上方外侧，止于股骨外侧髁的内侧面；后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，止于股骨内侧髁的外侧面。交叉韧带损伤在运动损伤中较为常见，多发生于篮球、足球、滑雪等运动项目，严重影响患者的膝关节功能和生活质量。诊断病史采集详细询问患者受伤的时间、机制、受伤时膝关节的姿势等。前交叉韧带损伤多发生于膝关节突然扭转、减速或外翻暴力时，患者常诉受伤时膝关节有“错动”感，随后出现疼痛、肿胀。后交叉韧带损伤多由膝关节受到向后的暴力引起，如屈膝位时胫骨上端受到向后的撞击。同时，了解患者既往膝关节的健康状况、是否有其他损伤或疾病史。体格检查1.视诊：观察膝关节有无肿胀、畸形，皮肤有无淤血、擦伤等。急性损伤时，膝关节可迅速出现肿胀，多为关节内积血所致。2.触诊：检查膝关节周围有无压痛，前交叉韧带损伤时，压痛多位于膝关节前方关节间隙处；后交叉韧带损伤时，压痛多位于膝关节后方。3.特殊检查-前抽屉试验：患者仰卧，屈膝90°，足平放于检查床上，检查者坐在患者足背上以固定足部，双手握住小腿上段向前拉。若胫骨前移增加，提示前交叉韧带损伤。-Lachman试验：患者仰卧，屈膝30°，检查者一手握住股骨远端，一手握住胫骨近端，向前拉胫骨。该试验较前抽屉试验更敏感，对诊断前交叉韧带损伤有重要价值。-后抽屉试验：患者仰卧，屈膝90°，足平放于检查床上，检查者坐在患者足背上以固定足部，双手握住小腿上段向后推。若胫骨后移增加，提示后交叉韧带损伤。-轴移试验：患者仰卧，检查者一手握住患者足部，另一手握住膝关节，先使膝关节屈曲至30°左右，然后内旋小腿并逐渐伸直膝关节。若在伸直过程中出现膝关节的错动和弹响，提示前交叉韧带损伤。影像学检查1.X线检查：常规拍摄膝关节正、侧位片，主要用于排除骨折等其他损伤。应力位X线片可用于评估膝关节的稳定性，但在急性损伤时一般不常用。2.CT检查：对于怀疑有合并骨折的患者，CT检查能更清晰地显示骨折的部位、类型和移位情况。3.MRI检查：是诊断膝关节交叉韧带损伤的重要方法，能清晰显示交叉韧带的形态、连续性及周围组织的损伤情况。前交叉韧带损伤在MRI上表现为韧带的连续性中断、增粗、信号改变等；后交叉韧带损伤则表现为后交叉韧带的形态异常和信号改变。治疗非手术治疗1.适应证-部分前交叉韧带损伤，如不完全断裂且膝关节稳定性尚可的患者。-后交叉韧带损伤，如轻度损伤且患者对膝关节功能要求不高，或存在手术禁忌证的患者。2.治疗方法-休息与制动：受伤后应立即停止活动，使用膝关节支具或石膏固定膝关节于伸直位，避免进一步损伤。一般固定时间为4-6周。-冰敷：在受伤后的24-48小时内，可每隔2-3小时进行一次冰敷，每次冰敷15-20分钟，以减轻疼痛和肿胀。-药物治疗：可使用非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠等）缓解疼痛和炎症。-康复训练：在固定期间，可进行股四头肌等长收缩训练，以防止肌肉萎缩。去除固定后，逐渐增加膝关节的屈伸活动度训练和肌力训练，如直腿抬高、膝关节屈伸练习等。手术治疗1.适应证-前交叉韧带完全断裂，且患者对膝关节功能要求较高，如运动员、从事重体力劳动的人群。-后交叉韧带损伤合并其他韧带损伤或关节不稳定的患者。2.手术方法-前交叉韧带重建术：目前常用的手术方法是关节镜下前交叉韧带重建术，可采用自体肌腱（如髌腱、腘绳肌腱）或异体肌腱作为移植物。手术过程中，通过关节镜技术在股骨和胫骨上钻孔，将移植物穿过骨隧道并固定，以恢复前交叉韧带的功能。-后交叉韧带重建术：同样多采用关节镜下手术，移植物的选择与前交叉韧带重建术相似。后交叉韧带重建的手术难度相对较大，需要更精确的操作和固定技术。3.术后处理-伤口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，防止感染。-康复训练：术后早期进行康复训练对于恢复膝关节功能至关重要。术后第1天即可开始进行股四头肌等长收缩训练和踝关节屈伸活动。术后2-3天可在支具保护下进行膝关节的被动屈伸活动。随着时间的推移，逐渐增加训练的强度和难度，如增加膝关节的主动屈伸活动、进行平衡训练和本体感觉训练等。一般术后6-8周可逐渐恢复正常行走，3-6个月可进行轻度的体育活动，6-12个月可恢复正常的运动。康复与随访康复计划1.早期康复（术后0-2周）-控制疼痛和肿胀：继续使用冰敷、抬高患肢等方法减轻疼痛和肿胀。-肌力训练：进行股四头肌等长收缩训练、腘绳肌等长收缩训练，每天进行多次，每次收缩持续5-10秒。-关节活动度训练：在支具保护下，进行膝关节的被动屈伸活动，活动范围从0°-90°逐渐增加。2.中期康复（术后2-6周）-增加关节活动度：继续进行膝关节的屈伸活动训练，逐渐增加活动范围至0°-120°。可使用CPM机辅助训练。-肌力训练：增加直腿抬高训练、侧抬腿训练等，提高下肢肌肉力量。-平衡训练：在平衡板上进行站立训练，提高膝关节的稳定性和本体感觉。3.后期康复（术后6-12周）-强化肌力训练：进行抗阻训练，如使用弹力带进行膝关节屈伸训练、蹲起训练等，进一步增强下肢肌肉力量。-功能训练：进行跑步、跳跃等功能性训练，逐渐恢复膝关节的正常功能。4.回归运动期（术后12周以后）-根据患者的恢复情况，逐渐增加运动的强度和难度，直至恢复正常的运动。随访术后应定期随访，观察患者的膝关节功能恢复情况、有无并发症发生等。随访内容包括体格检查、影像学检查（如X线、MRI等）和膝关节功能评分（如Lysholm评分、IKDC评分等）。一般术后1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，以后每年随访一次。并发症1.感染：包括切口感染和关节内感染，是手术治疗的严重并发症之一。表现为手术切口红肿、疼痛、渗液，关节肿胀、疼痛加剧，伴有发热等全身症状。一旦发生感染，应及时使用抗生素治疗，必要时需进行清创手术。2.移植物失效：可能由于移植物固定不牢固、过早进行剧烈运动等原因导致移植物断裂或松弛，影响膝关节的稳定性。若出现移植物失效，可能需要再次进行手术治疗。3.关节粘连：术后康复训练不及时或不充分，可导致膝关节周围组织粘连，影响膝关节的活动度。通过加强康复训练，必要时可进行关节粘连松解手术。4.创伤性关节炎：交叉韧带损伤后，膝关节的生物力学环境发生改变，长期可导致关节软骨磨损，引起创伤性关节炎。患者可出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，可通过