CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2025版)

CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2025版)一、诊断与分子分型非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断需遵循“临床-影像-病理-分子”多维度整合原则。临床表现需关注新发或持续性咳嗽（＞2周）、痰中带血、胸痛、气促及体重下降（＞5%）等症状，尤其对高危人群（吸烟史≥30包年、有肺癌家族史、职业暴露史）应尽早行影像学筛查。影像学检查：胸部低剂量CT（LDCT）为初筛首选，结节评估需结合体积倍增时间（VDT）、实性成分比例及毛刺征等特征。增强CT用于评估纵隔淋巴结及血管侵犯，PET-CT（18F-FDG）推荐用于分期及疗效评估，重点关注SUVmax≥2.5的代谢活跃病灶。病理学诊断：需通过支气管镜、经皮肺穿刺或胸腔镜获取组织标本，要求至少6张HE染色切片以明确组织学类型（腺癌、鳞癌、大细胞癌及其他罕见亚型）。免疫组化检测CK7、TTF-1（腺癌）、p40/p63（鳞癌）、NapsinA（腺癌特异性）及Ki-67（增殖指数），需注意排除神经内分泌分化（CgA、Syn阳性提示神经内分泌癌）。分子分型检测：所有NSCLC患者（无论分期）均应进行驱动基因检测，标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋，FFPE），若组织不足或无法获取，可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检（推荐二代测序，NGS）。检测靶点包括：-必检靶点：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变）、RET（融合）、KRAS（G12C突变）、BRAF（V600E突变）、NTRK（融合）、HER2（20号外显子插入突变）；-扩展检测：PD-L1（TPS/CPS评分，22C3/SP142/SP263抗体）、TMB（≥10mut/Mb为高负荷）、MSI-H/dMMR（用于免疫治疗获益预测）；-耐药检测：EGFRT790M（奥希替尼耐药后）、ALKG1202R（二代ALK-TKI耐药后）等。二、分期与多学科评估采用国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分期系统（2023年更新），结合临床（cTNM）、病理（pTNM）及新辅助治疗后（ypTNM）分期。分期评估需涵盖：-T分期：肿瘤最大径（≤1cm为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c，3-4cm为T2a，4-5cm为T2b，5-7cm为T3，＞7cm为T4），侵犯胸膜（PL1-PL3）、主支气管（距隆突＜2cm）或肺外结构（食管、心包等）；-N分期：N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结）、N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结）、N3（对侧纵隔/锁骨上淋巴结）；-M分期：M1a（对侧肺/胸膜转移、恶性胸腔积液）、M1b（单器官单病灶转移）、M1c（多器官/单器官多病灶转移）。多学科团队（MDT）需整合胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科及病理科意见，重点评估手术可行性（肺功能：FEV1≥1.5L或≥预计值50%，DLCO≥40%）、放疗靶区勾画（需结合4D-CT确定肿瘤运动范围）及系统治疗方案选择。三、早中期NSCLC治疗I-II期（T1-2N0M0）：首选手术切除，推荐解剖性肺叶/段切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结）。对于不可手术患者（心肺功能差、合并症），立体定向放射治疗（SBRT）为I级推荐（处方剂量50-60Gy/5次或48Gy/4次）。IIIA-IIIB期（可切除）：新辅助治疗推荐“免疫+化疗”（如帕博利珠单抗+培美曲塞/铂类，3周期），基于KEYNOTE-671研究（pCR率24.9%vs传统化疗12.5%）。术后病理评估ypN0患者，可考虑观察；ypN+患者需辅助化疗（培美曲塞/铂类，4周期），EGFR敏感突变者加用奥希替尼（3年，I级推荐），ALK阳性者加用阿来替尼（3年，II级推荐）。IIIA-IIIB期（不可切除）：同步放化疗（顺铂/卡铂+依托泊苷/紫杉醇/培美曲塞，放疗剂量60-66Gy/30-33次）后，PD-L1TPS≥1%患者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（12个月，基于PACIFIC-2研究，3年OS率57%）；PD-L1阴性者可考虑替雷利珠单抗（II级推荐）。四、晚期NSCLC治疗驱动基因阳性（靶向治疗）：-EGFR敏感突变（19del/L858R）：一线首选三代TKI（奥希替尼，I级推荐），伴脑转移者优先（颅内ORR61%）；耐药后检测T790M阳性继续奥希替尼，阴性者根据突变类型选择化疗（鳞变）或联合MET抑制剂（MET扩增）。-ALK融合：一线首选二代TKI（阿来替尼，中位PFS34.8个月），脑转移患者推荐布格替尼（颅内ORR78%）；耐药后检测G1202R突变者换用洛拉替尼（I级推荐）。-ROS1融合：首选恩曲替尼（中位PFS35.7个月）或克唑替尼（中位PFS19.2个月），耐药后可尝试Repotrectinib（II级推荐）。-MET14跳突：首选赛沃替尼（ORR49.2%）或卡马替尼（ORR67.9%），脑转移患者推荐特泊替尼（颅内ORR54%）。-KRASG12C突变：一线推荐阿达格拉西布（中位PFS6.5个月）或索托拉西布（中位PFS5.6个月），联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）用于PD-L1阳性患者（II级推荐）。-罕见靶点（NTRK/RET/HER2）：NTRK融合首选拉罗替尼（ORR75%），RET融合首选普拉替尼（ORR61%），HER220ins首选德曲妥珠单抗（ORR58%）。驱动基因阴性（免疫治疗）：-PD-L1TPS≥50%：首选帕博利珠单抗单药（中位OS26.3个月）；-PD-L11-49%：免疫+化疗（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗+培美曲塞/铂类，中位PFS9.0个月）；-PD-L1＜1%：双免疫联合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗，中位OS17.1个月）或免疫+化疗+抗血管（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂，中位PFS8.3个月）；-特殊人群：老年患者（≥75岁）推荐单药免疫（如替雷利珠单抗）或低剂量化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂），脑转移患者推荐阿替利珠单抗（血脑屏障穿透性较好）。五、支持治疗与随访管理症状管理：疼痛采用WHO三阶梯疗法（非甾体类→弱阿片→强阿片），爆发痛予即释吗啡；咳嗽首选中枢镇咳药（可待因），伴气道痉挛加用β2受体激动剂；呼吸困难予氧疗（维持SpO2≥90%），胸腔积液行闭式引流+腔内注射博来霉素。毒性管理：免疫相关不良反应（irAEs）需分级处理：1级（观察）、2级（暂停免疫+泼尼松0.5-1mg/kg）、3-4级（永久停药+甲泼尼龙2-4mg/kg，必要时英夫利昔单抗）；化疗相关骨髓抑制予G-CSF（中性粒细胞＜1.0×10⁹/L）或血小板输注（＜20×10⁹/L）；靶向治疗皮疹予米诺环素（50mgbid），腹泻予洛哌丁胺（首剂4mg，后2mg/次）。随访计划：治疗结束后2年内每3个月随访1次（胸部CT+肿瘤标志物CEA/CYFRA21-1），2-5年每6个月1次，5年后每年1次。复发转移患者需重新活检明确分子特征，调整治疗方案（如原EGFR突变患者进展后检测T790M阳性，换用奥希替尼）。六、特殊人群管理老年患者（≥70岁）：评估CGA评分（共病、功能状态、认知），PS0-1者可耐受标准治疗（如单药免疫或低剂量化疗），PS≥2者以最佳支持治疗为