消化道出血诊疗指南2025

消化道出血诊疗指南2025一、消化道出血的分类与评估消化道出血按解剖部位分为上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB），以Treitz韧带为界。UGIB占消化道出血的70%-80%，常见病因包括消化性溃疡（约40%）、食管胃底静脉曲张（10%-20%）、急性胃黏膜病变（15%-20%）及肿瘤（5%-10%）；LGIB占20%-30%，病因以结直肠息肉（20%-30%）、结直肠癌（15%-25%）、血管畸形（10%-15%）、憩室病（10%-20%）及炎症性肠病（5%-10%）为主。（一）病情严重程度评估1.生命体征与休克指数：收缩压<90mmHg、心率>100次/分、休克指数（心率/收缩压）>1提示低血容量性休克；意识改变、皮肤湿冷、尿量<0.5ml/(kg·h)为严重灌注不足表现。2.出血量估算：粪便潜血阳性提示每日出血量>5ml；黑便提示每日出血量>50ml；呕血或暗红色血便提示出血量>250ml；出现休克症状时出血量常>1000ml（约占循环血容量20%）。3.实验室指标：血红蛋白（Hb）每下降10g/L约对应失血300-400ml（需注意出血早期血液浓缩可能无显著下降）；红细胞压积（Hct）<30%提示严重失血；血尿素氮（BUN）/血肌酐（Scr）>30:1提示上消化道出血（肠道血液分解产氨吸收）；凝血功能（PT/INR、APTT）异常提示肝病或凝血障碍性疾病。二、诊断流程（一）初步诊断1.病史与症状：UGIB典型表现为呕血（咖啡渣样或鲜红色）、黑便；LGIB以血便（鲜红或暗红）为主，若出血速度快、量多（如近端小肠出血）也可表现为黑便。需追问既往溃疡、肝病、抗凝/抗血小板用药史（如阿司匹林、华法林）、肿瘤病史及近期腹部手术史。2.体格检查：蜘蛛痣、肝掌、脾大提示门脉高压；腹部包块、压痛提示肿瘤或炎症；直肠指检可发现低位结直肠病变（如息肉、肿瘤）及血染指套。（二）内镜检查1.UGIB：推荐24小时内急诊胃镜（出血后6-12小时最佳），诊断阳性率>90%。检查前需纠正休克（收缩压≥90mmHg），必要时行胃腔冲洗（冰盐水+去甲肾上腺素）。镜下需记录出血灶（如溃疡Forrest分级：Ia喷射性出血、Ib渗血、IIa血管裸露、IIb附凝血块、III无活动出血），并评估静脉曲张（直径>5mm、红色征阳性提示高风险）。2.LGIB：急性出血期首选结肠镜，但需肠道准备（出血活动期可予生理盐水灌肠）；若无法耐受或视野不清，可行胶囊内镜或双气囊小肠镜（怀疑小肠出血时）。稳定期患者建议出血停止后48-72小时行结肠镜检查。（三）影像学检查1.CT血管造影（CTA）：适用于内镜阴性或无法耐受内镜的活动性出血（出血速率>0.5ml/min），可定位出血灶并评估血管畸形、肿瘤等病因。2.核素扫描（99mTc标记红细胞）：灵敏度高（出血速率>0.1ml/min），但定位准确性低，主要用于筛选出血部位。3.数字减影血管造影（DSA）：为有创检查，用于内镜及CTA阴性的持续出血（出血速率>0.5ml/min），可同时行栓塞治疗。三、治疗原则（一）初始急救1.循环支持：建立2条以上静脉通路，首选晶体液（乳酸林格液或生理盐水）快速输注（初始30分钟内500-1000ml），目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)。输血指征：Hb<70g/L（无基础疾病）或<80g/L（冠心病、高龄）；活动性出血时维持Hb≥90g/L。避免过度补液（尤其肝硬化患者，以防门脉压升高）。2.纠正凝血障碍：血小板<50×10⁹/L或功能异常（如服用抗血小板药）时输注血小板；凝血因子缺乏（INR>1.5）时予新鲜冰冻血浆（15-20ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC）；华法林相关出血予维生素K1（5-10mg静注）+PCC（25-50U/kg）。（二）病因针对性治疗1.非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）-药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续泵入（维持胃内pH≥6，促进血小板聚集及凝血块稳定），疗程3-5天；H2受体拮抗剂（如法莫替丁）仅用于无法使用PPI时。-内镜治疗：ForrestIa-IIb病变需内镜干预，方法包括：①注射治疗（1:10000肾上腺素1-2ml/点，总量≤10ml）；②热凝治疗（氩离子凝固术、电凝）；③机械止血（止血夹、套扎）。联合治疗（如注射+止血夹）可降低再出血率。-介入治疗：内镜失败或再出血时行DSA，超选择性栓塞出血动脉（微球或弹簧圈），避免栓塞胃十二指肠动脉主干以防肠缺血。-手术治疗：持续出血（24小时输血>4U）、内镜及介入失败、怀疑肿瘤或穿孔时手术，术式包括病变切除（如胃大部切除）或缝扎止血。2.食管胃底静脉曲张出血（GVB）-药物治疗：①生长抑素类似物（奥曲肽50μg静推+25-50μg/h持续泵入，疗程5天）或特利加压素（首剂2mg静推，后1mg/4h，最大剂量≤12mg/d）；②抗生素（头孢曲松1g/d静注，疗程5-7天，降低感染及再出血风险）。-内镜治疗：出血24小时内行内镜下套扎（EVL）或组织胶注射（胃底静脉曲张），EVL每1-2周重复直至曲张静脉消失。-三腔二囊管：仅作为临时止血（≤24小时），用于药物及内镜治疗失败时。-TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：适用于内镜及药物治疗失败的急性出血或预防高危患者（Child-PughB/C级、HVPG>20mmHg）再出血，推荐72小时内完成。3.下消化道出血（LGIB）-药物治疗：氨甲环酸（1g静注，2次/日）可降低出血量，但需谨慎用于血栓高危患者；炎症性肠病相关出血予激素（如泼尼松40mg/d）或生物制剂（如英夫利昔单抗）。-内镜治疗：血管畸形（如Dieulafoy病）予氩离子凝固或止血夹；憩室出血予注射或热凝；息肉出血予电切+钛夹。-介入治疗：DSA栓塞（微球≤300μm）用于内镜失败，避免栓塞肠系膜动脉主干（肠缺血风险<5%）。-手术治疗：持续出血（24小时输血>4U）、肿瘤或穿孔时行病变肠段切除。（三）并发症管理1.再出血监测：呕血/黑便复发、心率>100次/分、收缩压下降>20mmHg、Hb下降>30g/L或BUN上升>3.57mmol/L提示再出血，需重复内镜或介入。2.感染预防：GVB患者常规予抗生素（如头孢曲松）；留置胃管>48小时者予口腔护理。3.肝性脑病：GVB后予乳果糖（30-50ml/次，2-3次/日）酸化肠道，限制蛋白摄入（<40g/d）。四、随访与预防1.出院标准：生命体征稳定、无活动性出血（48小时无呕血/血便）、Hb稳定（24小时内波动<10g/L）。2.长期管理：-NVUGIB：溃疡患者检测并根除幽门螺杆菌（推荐四联疗法：PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素，疗程14天），停药4周后复查；长期服用NSAIDs者换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）+PPI（如雷贝拉唑10mg/d）。-GVB：出血控制后予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率≤55次/分或降低25%）或联合EVL（每3-6个月复查内镜）；Child-PughA/B级患者可考虑肝移植。-LGIB：结直肠息肉切除后1-3年复查结肠镜；血管畸形患者长期随访（每年粪隐血试验）。五、特殊人群处理1.老年患者：合并心脑血管疾病时，输血目标Hb≥80g/L；避免过度补液（以防心衰）；抗凝/抗血小板药