寻常痤疮基层诊疗指南2025

寻常痤疮基层诊疗指南2025寻常痤疮是一种常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期，部分患者可延续至成年期。基层医疗机构作为痤疮诊疗的首诊场所，规范诊疗流程对改善患者预后、减少瘢痕形成及心理影响具有重要意义。以下从流行病学特征、临床表现、诊断与鉴别诊断、分级管理、治疗方案及患者教育等方面进行系统阐述。一、流行病学特征寻常痤疮在12-25岁人群中发病率高达85%，25岁以上人群中约12%-15%的女性及3%-5%的男性仍存在不同程度皮损。其发病与多种因素相关：青春期雄激素水平升高导致皮脂分泌增加，毛囊皮脂腺导管角化异常形成微粉刺，痤疮丙酸杆菌增殖引发炎症反应，以及免疫炎症因子（如IL-1β、TNF-α）的参与是核心病理机制。此外，高糖高脂饮食（如奶茶、油炸食品）、乳制品（尤其是脱脂牛奶）摄入、睡眠不足、精神压力及不当皮肤护理（如过度清洁、使用油腻护肤品）可加重病情。二、临床表现皮损好发于面部（额部、面颊、下颌），其次为胸背部。典型皮损包括：①粉刺：分为闭合性粉刺（白头，约1mm大小，无明显开口）和开放性粉刺（黑头，毛囊口扩张，内含氧化脂质）；②炎性丘疹：直径2-5mm的红色隆起，触之有硬结；③脓疱：丘疹顶端出现黄色或白色脓头，周围有红晕；④结节：直径＞5mm的实质性肿块，深在皮下或突出皮面，触痛明显；⑤囊肿：内含脓液或皮脂的囊性结构，可破溃形成窦道，愈后易留瘢痕或色素沉着。部分患者可伴有瘙痒或疼痛，严重者出现焦虑、抑郁等心理问题。三、诊断与鉴别诊断诊断依据：主要基于临床表现，需满足以下要点：①好发于青春期或成年早期；②典型皮损（以粉刺为基础，伴炎性丘疹、脓疱等）；③好发部位为面、胸背等皮脂溢出区。鉴别诊断：需与以下疾病区分：①玫瑰痤疮：多见于30-50岁女性，以面中部阵发性潮红、毛细血管扩张为主，无典型粉刺；②颜面播散性粟粒性狼疮：皮损为暗红色丘疹或结节，玻片压诊可见苹果酱色，组织病理有结核样结构；③药物性痤疮：有明确用药史（如糖皮质激素、锂剂），皮损多为毛囊性丘疹，分布较广泛；④职业性痤疮：与接触矿物油、焦油类物质相关，好发于暴露部位（如手背、前臂）。四、分级管理采用国际通用的四级分类法，指导个体化治疗：-轻度（I级）：仅有粉刺（闭合性或开放性），无或少量炎性丘疹（＜15个）。-中度（II级）：粉刺+炎性丘疹（15-30个），无或少量脓疱。-中度（III级）：粉刺+较多炎性丘疹（＞30个）及脓疱（15-30个），偶见结节。-重度（IV级）：粉刺+大量炎性丘疹、脓疱（＞30个）+结节/囊肿（≥1个），可伴疼痛、瘢痕或色素沉着。五、治疗原则遵循“分级治疗、早期干预、防治结合”原则。轻度以局部治疗为主；中重度需联合系统药物；重度或有瘢痕倾向者需早期强化治疗；同时关注生活方式调整及心理支持。六、具体治疗方案（一）外用药物治疗1.维A酸类：为粉刺的一线治疗药物，通过调节毛囊角化、减少微粉刺形成发挥作用。常用药物包括阿达帕林（第三代，刺激性较低）、他扎罗汀（强度较高，适合耐受者）。用法：晚间清洁皮肤后薄涂于皮损处，初始可能出现红斑、脱屑（“爆痘反应”），建议从低浓度（如0.1%阿达帕林凝胶）或隔日使用开始，2-4周后逐渐耐受。注意：避免与过氧化苯甲酰（BPO）同时使用（需间隔1-2小时），孕妇禁用。2.过氧化苯甲酰（BPO）：具有抗菌（尤其痤疮丙酸杆菌）、抗炎及溶解粉刺作用，可单独或联合维A酸使用。常用浓度2.5%-5%（5%浓度疗效与10%相似但刺激性更低）。用法：晨用，点涂于炎性丘疹、脓疱处，避免眼周及黏膜。注意：可能引起接触性皮炎，敏感皮肤建议从2.5%浓度起始。3.抗生素类：仅用于炎症性皮损，需联合BPO或维A酸以减少耐药。常用克林霉素凝胶（1%）、夫西地酸乳膏（2%）。用法：每日2次，点涂于红肿丘疹或脓疱，疗程不超过8周。避免单独长期使用（＞3个月），以免诱导痤疮丙酸杆菌耐药。4.壬二酸：15%-20%乳膏可抑制痤疮丙酸杆菌、调节角化，且抗炎作用温和，适合敏感肌或孕妇（相对安全）。用法：每日2次，薄涂于皮损处，需连续使用4周以上起效。（二）系统药物治疗1.抗生素：适用于中重度炎性痤疮（II-III级）。首选四环素类，次选大环内酯类（仅用于四环素禁忌者）。-多西环素：100mg/d（分2次口服），疗程4-6周，8岁以下儿童、孕妇及哺乳期禁用（可致牙齿黄染）。-米诺环素：50-100mg/d（分1-2次口服），疗效优于多西环素，但需注意头晕（可晚间服用）、色素沉着（罕见）等副作用。-克拉霉素：0.5g/d（分2次），仅用于四环素不耐受者，疗程不超过4周。2.异维A酸：为重度痤疮（IV级）及瘢痕性痤疮的一线治疗药物，可抑制皮脂分泌、调节角化、抗炎及预防瘢痕。用法：起始剂量0.1-0.5mg/kg/d（如体重60kg者，5-30mg/d），餐中服用以增加吸收。疗程需达到累积剂量（120-150mg/kg），通常16-20周。常见副作用：皮肤黏膜干燥（唇炎、眼干）、暂时性血脂升高（治疗前及治疗中每2-3个月监测肝功能、血脂）。禁忌：妊娠及计划妊娠女性（需严格避孕至停药后3个月）、严重肝肾功能不全者。3.激素治疗：适用于女性雄激素水平升高（如多毛、月经不规律）或迟发性痤疮（＞25岁）。-复方短效口服避孕药（COC）：首选炔雌醇环丙孕酮（达英-35），每周期第1-21天服用，每日1片，连续3-6个月。注意：血栓风险、乳腺癌病史者禁用。-螺内酯：20-40mg/次，每日2-3次，疗程3-6个月。副作用：月经紊乱、高血钾（肾功能不全者慎用）。（三）物理治疗（基层可开展）1.红蓝光治疗：蓝光（415nm）通过光动力学效应杀灭痤疮丙酸杆菌，红光（630nm）减轻炎症反应。适用于轻中度痤疮，尤其不耐受药物者。用法：每周2-3次，每次20-30分钟，4-6周为1疗程。2.化学换肤：20%-35%乙醇酸或20%-50%水杨酸可松解角质、促进粉刺排出，改善毛孔粗大。适用于轻度痤疮及痤疮后色素沉着。用法：每2-4周1次，3-6次为1疗程。注意：治疗后需严格防晒，敏感肌慎用高浓度。七、患者教育1.日常护理：①清洁：选择pH5.5-7的温和洁面乳，每日2次，避免过度清洁（如频繁使用皂基）；②保湿：使用无油或低油配方的保湿剂（如含神经酰胺、透明质酸），维持皮肤屏障；③防晒：以物理防晒（帽子、遮阳伞）为主，化学防晒选择非致粉刺型产品（标注“non-comedogenic”）。2.饮食调整：减少高GI食物（如蛋糕、白面包）、乳制品（尤其是脱脂牛奶）及油炸食品摄入；增加富含Omega-3（深海鱼、亚麻籽）、维生素A（胡萝卜、菠菜）的食物，有助于抗炎及调节角化。3.生活习惯：避免熬夜（保证7-8小时睡眠）、减少压力（可通过运动、冥想缓解）；严禁用手挤压粉刺或脓疱（易导致感染扩散及瘢痕）。4.用药依从性：外用维A酸需连续使用8-12周起效，系统药物（如异维A酸）需完成疗程（16-20周），避免自行停药或随意增减剂量。5.心理支持：痤疮可能影响患者社交及自信心，需关注其心理状态，必要时建议至心理科就诊。八、随访与转诊指征基层医生应每2-4周随访1次，评估疗效及副作用：①治疗4-8周后，皮损减少≥30%为有效，可继续原方案；②无改善或加重（如出现新的结节/囊肿），需调整治疗；③出现严重副作用（如异维A酸导致的抑郁、肝功能异常；抗生素引起的腹泻），