直肠癌国际诊疗指南

直肠癌国际诊疗指南直肠癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循多学科协作（MDT）原则，结合肿瘤分期、分子特征及患者个体情况制定个体化方案。以下从诊断、分期、治疗及随访等核心环节展开阐述。一、诊断与评估直肠癌的诊断需综合临床表现、影像学检查及病理学证据。典型症状包括便血（占70%-80%）、排便习惯改变（如腹泻或便秘）、里急后重感及大便变细，部分患者可出现腹痛或腹部包块。早期患者症状可不典型，易与痔、肠炎等混淆，需通过规范筛查及辅助检查明确。筛查与初诊：粪便免疫化学试验（FIT）为结直肠癌一线筛查手段，阳性者需行全结肠镜检查。对有高危因素（如一级亲属结直肠癌史、遗传性结直肠癌综合征、长期炎症性肠病）的人群，建议从40岁或家族最小发病年龄前10年开始筛查。结肠镜下发现可疑病灶需取活检，活检标本应包含足够肿瘤组织（至少6块），并注明取材部位与深度，避免仅取坏死组织。影像学评估：-局部分期：高分辨率盆腔MRI是评估直肠癌T、N分期及环周切缘（CRM）的金标准，推荐采用直肠腔内线圈或体部线圈，扫描序列包括T2加权像、DWI及增强扫描。T分期需明确肿瘤侵犯深度（T1：黏膜下层；T2：固有肌层；T3：穿透固有肌层至浆膜下或直肠周围组织；T4：侵犯邻近器官或结构）；N分期通过淋巴结大小（短径>8mm）、边缘（模糊/不规则）及信号（DWI高信号）综合判断。-远处转移评估：胸腹部增强CT用于筛查肝、肺转移（灵敏度约80%-90%）；PET-CT（18F-FDG）在评估复发或不明原因转移灶时具有优势，但不推荐作为常规分期手段。病理学与分子检测：-病理报告需包含肿瘤分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（pT）、淋巴结转移数目（pN）、CRM状态（距离肿瘤≤1mm为阳性）、脉管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）及退缩分级（新辅助治疗后采用Dworak评分或Mandard评分）。-分子检测必检项目包括：错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态（通过IHC或PCR检测），RAS（KRAS/NRAS）外显子2-4突变，BRAFV600E突变；可选项目包括HER2扩增、NTRK融合及PD-L1表达（CPS评分）。MSI-H/dMMR型提示对免疫治疗敏感，RAS/BRAF野生型推荐抗EGFR治疗，RAS突变型优先抗VEGF治疗。二、分期系统采用AJCC第9版（2023年）与UICC第9版TNM分期，结合临床（cTNM）、病理（pTNM）及新辅助治疗后（ypTNM）分期。关键分期标准如下：-T分期：T1-T4定义同前，T4a为侵犯脏层腹膜，T4b为侵犯邻近器官（如阴道、前列腺）。-N分期：N0（无淋巴结转移）；N1（1-3枚阳性淋巴结）；N2（≥4枚阳性淋巴结）。-M分期：M0（无远处转移）；M1a（单个器官单病灶）；M1b（单个器官多病灶或多个器官单病灶）；M1c（多个器官多病灶）。三、治疗策略（一）早期直肠癌（cT1N0M0）符合以下条件者可考虑局部切除（经肛门手术）：肿瘤直径≤3cm，占肠周≤30%，分化良好（G1-G2），无LVI及PNI，MRI提示T1（黏膜下层）且CRM阴性（≥2mm）。手术方式包括经肛门显微手术（TEM）、经肛门微创手术（TAMIS）或经括约肌间局部切除（ISR）。术后需严格病理评估，若发现T2、LVI阳性、切缘阳性或分化差（G3-G4），需补充根治性手术（TME）及辅助治疗。（二）局部进展期直肠癌（cT3-4a/N+M0）新辅助放化疗（nCRT）：为标准治疗方案，目标是降期、提高R0切除率并保留肛门功能。-放疗方案：长程放化疗（LCRT）为45-50.4Gy（1.8-2.0Gy/次，25-28次）联合同步化疗（5-FU持续静脉输注或卡培他滨825mg/m²bid）；短程放疗（SCRT）为25Gy（5Gy/次，5次），可联合或不联合化疗（如卡培他滨），适用于T3N0或拒绝长程治疗的患者。-化疗选择：除5-FU类药物外，奥沙利铂是否加入同步化疗仍存争议（仅推荐用于临床研究）。-评估与决策：nCRT后6-8周行重新分期（MRI+肛指检查），达到临床完全缓解（cCR，定义为症状消失、肛指未及肿块、MRI无残留信号、肠镜无肉眼可见病灶）的患者可选择“观察等待”（Watch-and-Wait）策略，但需严格随访（每3个月肛指+MRI+肠镜）；未达到cCR者需行根治性手术。根治性手术：全直肠系膜切除术（TME）是金标准，强调完整切除脏层筋膜（Denonvilliers筋膜）包裹的直肠系膜，确保CRM阴性（≥1mm）。-手术方式：低位前切除术（LAR）适用于肿瘤距肛缘≥5cm者，可保留肛门；超低位直肠癌（距肛缘<5cm）可选择ISR（经括约肌间切除）或腹会阴联合切除术（APR，需永久造口）。经肛全直肠系膜切除术（taTME）可用于肥胖或盆腔狭窄患者，但需严格掌握指征以避免吻合口瘘（发生率约5%-15%）。-淋巴结清扫：需至少获取12枚淋巴结以确保分期准确性，侧方淋巴结转移（仅见于直肠下段）需结合MRI评估（短径>10mm或中央坏死），阳性者建议行侧方淋巴结清扫（争议区域，推荐临床研究）。辅助治疗：术后病理提示高危因素（ypT3-4、ypN+、CRM阳性、LVI/PNI阳性）的患者需接受辅助化疗，方案为CAPOX（奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，每3周1次）或FOLFOX（奥沙利铂85mg/m²d1+5-FU400mg/m²ivbolus+5-FU2400mg/m²持续输注46h+亚叶酸钙400mg/m²d1，每2周1次），疗程3-6个月。术后放疗仅用于术前未行nCRT且CRM阳性或局部复发高危（如ypT4b）的患者。（三）转移性直肠癌（M1）以全身治疗为核心，目标是延长生存（OS）及改善生活质量（QoL）。-可切除转移灶（肝/肺寡转移）：定义为转移灶数目≤5个、最大直径≤5cm且无不可切除的肝外转移。建议先手术切除原发灶及转移灶（同期或分期），或通过转化治疗（化疗±靶向）使不可切除病灶转化为可切除。转化治疗方案：RAS/BRAF野生型推荐FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（有效率约60%）；RAS突变型推荐FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗（有效率约50%）。-不可切除转移灶：一线治疗根据分子分型选择：-RAS野生型：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（优先）或帕尼单抗；-RAS突变型：FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗（优先），或mFOLFOX6+贝伐珠单抗（老年/体弱患者）；-BRAFV600E突变型：双靶方案（如FOLFOXIRI+西妥昔单抗+维莫非尼，或达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗），或单药TKI（如瑞戈非尼）。-维持治疗：一线治疗后疾病稳定者可采用卡培他滨+贝伐珠单抗或单药贝伐珠单抗维持，直至进展。-三线及以上治疗：推荐瑞戈非尼（80-160mg/d，d1-21每28天）、呋喹替尼（5mg/d，d1-21每28天）或TAS-102（35mg/m²bid，d1-5和d8-12每28天）。MSI-H/dMMR型可使用PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），客观缓解率约40%-50%。四、随访与监测随访目的是早期发现复发（约30%-40%患者术后2年内复发）及第二原发癌。-时间节点：术后2年内每3-6个月随访1次，第3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。-监测内容：-临床评估：病史采集（排便习惯、体重变化）、肛指检查（保肛患者）；-肿瘤标志物：CEA（每3-6个月检测，升高>2倍正常值需警惕复发）；-影像学：每6-12个月行盆腔MRI（保肛患者）或CT（造口患者），胸腹部CT每6-12个月1次；-内镜：术后1年内完成首次全结肠镜检查（排除吻合口复发及第二原发癌），之后每3-5年1次（无异常者）；-“观察等待”患者：每3个月肛指+MRI+肠镜，持续2年，之后每6个月1次至5年。五、支持治疗与生活质量-症状管理：疼痛遵循WHO三阶梯原则（非阿片类→弱阿片类→强阿片类）；腹泻使用洛哌丁胺（首剂4mg，后2mg/次至大便≤2次/d）；便秘予容积性泻剂（如欧车前）或渗透性泻剂（如聚乙二醇）。-营养支持：术后早期经口进食（清流食→半流食→普食），营养不良（BMI<18.5或6个月体重下降>10%）者需营养科介入，必要时予肠内营养（EN）或肠外营养（PN）。-造口护理：指导患者及家属正确使用造口袋（每3-5天更换），注意造口周围皮肤保护（使用防漏膏、皮肤保护膜），避免食用易产气食物（如豆类、碳酸饮料）。-心理干预：约30%患者存在焦虑/抑郁