中国成人失眠诊疗指南2025

中国成人失眠诊疗指南2025成人失眠是指在有充分睡眠机会和适宜睡眠环境的情况下，出现以入睡困难、睡眠维持困难或早醒为主要表现的睡眠质量或数量下降，并导致日间功能损害的一种常见睡眠障碍。本指南聚焦18-65岁成人（65岁以上特殊人群管理另述），基于循证医学证据与临床实践需求，系统规范失眠的评估、诊断与干预策略。一、临床表现与核心评估方法失眠的核心症状包括：①入睡困难（卧床30分钟内无法入睡）；②睡眠维持困难（夜间觉醒≥2次，或醒后再次入睡时间≥30分钟）；③早醒（比预期觉醒时间提前≥30分钟且无法再次入睡）。以上症状需每周发生≥3次，持续≥3个月（慢性失眠）或<3个月（短期失眠），并伴随至少1项日间功能损害，如疲劳或精力不足、注意力/记忆力减退、情绪波动或易激惹、日间思睡、工作/学习效率下降、兴趣或动力减退等。临床评估需遵循“三维评估法”：1.主观评估：采用标准化量表量化症状。推荐使用失眠严重程度指数（ISI，7项自评，总分0-28分，≥15分提示中重度失眠）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI，7个维度，总分0-21分，>7分提示睡眠质量差）。同时要求患者记录连续2周的睡眠日记，内容包括：上床时间、估计入睡时间、夜间觉醒次数及持续时间、最终觉醒时间、日间小睡情况、睡眠满意度及日间功能状态。2.客观评估：多导睡眠监测（PSG）不作为常规检查，仅用于鉴别诊断（如疑似睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等）或科研目的。体动记录仪（Actigraphy）可辅助评估睡眠-觉醒节律，适用于无法进行PSG检查的患者。3.病因筛查：通过详细病史采集（包括精神心理史、躯体疾病史、用药史、生活事件及睡眠行为习惯）、体格检查（重点关注神经系统、呼吸系统体征）及必要的实验室检查（如甲状腺功能、铁代谢指标），排除共病因素（如抑郁障碍、慢性疼痛、甲状腺功能亢进、药物/酒精依赖等）。二、诊断标准需同时满足以下条件：1.存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒等睡眠启动/维持障碍；2.睡眠障碍导致日间功能损害（如疲劳、注意力下降等）；3.睡眠障碍每周发生≥3次；4.症状持续≥3个月（慢性失眠）或<3个月（短期失眠）；5.排除其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜节律睡眠-觉醒障碍）、精神障碍（如焦虑症、抑郁症）、躯体疾病（如慢性疼痛、胃食管反流）或药物/物质（如咖啡因、抗抑郁药）引起的继发性失眠。三、治疗原则与干预策略治疗目标为改善睡眠质量与数量，缓解日间功能损害，减少长期并发症（如代谢综合征、心血管疾病风险），避免过度依赖药物。遵循“非药物治疗优先、药物治疗短期辅助、共病管理同步”的原则。（一）非药物治疗认知行为疗法（CBT-I）为一线推荐，证据等级A级（强推荐），适用于所有类型失眠患者，尤其慢性失眠及药物依赖风险高的人群（如老年人、孕妇）。CBT-I包含5个核心模块：1.睡眠卫生教育：指导建立健康睡眠习惯，具体包括：①固定每日起床时间（误差≤30分钟），即使夜间睡眠不足；②避免日间小睡（或限制小睡≤30分钟且在15:00前）；③睡前4小时避免咖啡因（咖啡、茶、可乐）、酒精及大量进食；④卧室仅用于睡眠与性生活，避免在床上工作、看手机；⑤保持卧室环境黑暗（光照<5勒克斯）、安静（噪声<30分贝）、温度适宜（18-22℃）；⑥睡前1小时进行放松活动（如阅读、冥想），避免剧烈运动或情绪激动。2.刺激控制疗法：通过重建床与睡眠的条件反射改善入睡困难。具体步骤：①仅在有睡意时上床；②若卧床20分钟未入睡，立即离开床，到昏暗环境中进行低强度活动（如叠衣服），直至再次出现睡意；③无论夜间睡眠时长，固定起床时间；④白天避免卧床（除必要小睡）。3.睡眠限制疗法：通过缩短卧床时间提高睡眠效率（睡眠效率=总睡眠时间/卧床时间×100%）。初始根据睡眠日记计算近1周平均总睡眠时间（TST），设定卧床时间为TST（至少5小时），之后每5-7天根据睡眠效率调整：若睡眠效率>85%，延长卧床时间15-20分钟；若<80%，缩短15-20分钟；80%-85%则维持原卧床时间。4.认知疗法：纠正对睡眠的错误认知（如“必须睡8小时”“失眠会导致严重疾病”），通过认知重构降低对睡眠的过度焦虑。常用技术包括：①记录睡前焦虑想法（如“今晚再睡不着明天肯定出错”）；②评估想法的合理性（如“过去偶尔失眠并未影响重要工作”）；③替换为更客观的认知（如“即使睡眠不足，我仍有能力应对日常任务”）。5.放松训练：通过渐进性肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）、腹式呼吸（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒，重复10轮）或正念冥想（专注呼吸，不评判思维）降低躯体与心理紧张度，适用于因焦虑导致的入睡困难。其他非药物干预：经颅电刺激（tDCS，2mA电流刺激前额叶背外侧皮层，每日20分钟，连续2周）可作为CBT-I的辅助手段（证据等级B级）；光照疗法（早晨30分钟10000勒克斯光照）适用于合并昼夜节律紊乱的患者（如夜间工作者）。（二）药物治疗药物治疗仅用于短期缓解严重失眠（如急性应激事件后失眠）或CBT-I起效前的过渡阶段，避免长期（>4周）使用。需根据失眠类型（入睡困难/维持困难）、患者年龄、共病情况选择药物，并严格遵循“最低有效剂量、间断使用（每周≤3次）、短期疗程（2-4周）”原则。1.非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）：首选用于入睡困难或维持困难，通过选择性激动GABA-A受体α1亚基发挥作用，依赖风险低于苯二氮䓬类（BZDs）。-唑吡坦（10mg，睡前15-30分钟服用）：起效快（15-20分钟），半衰期短（2-3小时），适用于入睡困难；老年患者起始剂量5mg，避免夜间跌倒。-右佐匹克隆（1-3mg，睡前30分钟服用）：半衰期6小时，对入睡和维持困难均有效，晨起残留效应较轻，可用于睡眠维持困难者。2.苯二氮䓬类药物（BZDs）：仅作为次选，因存在肌肉松弛、记忆损害及依赖风险。-艾司唑仑（1-2mg，睡前服用）：半衰期10-24小时，适用于睡眠维持困难；但需注意次日困倦、注意力下降等副作用。-劳拉西泮（0.5-1mg）：半衰期10-18小时，抗焦虑作用强，适用于焦虑伴失眠患者，但长期使用易导致依赖。3.褪黑素受体激动剂：适用于昼夜节律失调或对药物依赖敏感者（如老年人）。-雷美替胺（8mg，睡前30分钟服用）：选择性激动MT1/MT2受体，无镇静作用，不影响记忆，可改善入睡困难，尤其适用于倒班或时差相关失眠。4.食欲素受体拮抗剂：通过抑制觉醒信号（食欲素）发挥作用，对入睡和维持困难均有效。-苏沃雷生（10-20mg，睡前30分钟服用）：需注意可能引起日间思睡、食欲增加，禁用于抑郁症活动期患者。5.具有镇静作用的抗抑郁药：仅用于共病抑郁/焦虑的失眠患者，避免作为单纯失眠的首选。-曲唑酮（25-100mg，睡前服用）：低剂量（<150mg）以镇静作用为主，无依赖风险，适用于抑郁伴失眠；需监测QT间期延长风险。-米氮平（7.5-15mg，睡前服用）：通过拮抗H1受体产生镇静作用，适用于伴食欲减退的抑郁性失眠，但可能引起体重增加。用药注意事项：①避免联合使用两种以上助眠药物；②长期使用（>4周）需重新评估必要性；③停药时应逐渐减量（如每周减少原剂量的25%），避免戒断反应（如反跳性失眠、焦虑）；④对酒精依赖或肝病患者，优先选择经葡萄糖醛酸化代谢的药物（如右佐匹克隆），减少肝毒性风险。四、特殊人群管理1.老年患者（>65岁）：因代谢能力下降，首选non-BZDs（如唑吡坦5mg、右佐匹克隆1mg）或褪黑素受体激动剂（雷美替胺8mg），避免使用BZDs（增加跌倒、认知损害风险）。若需长期干预，应联合CBT-I逐步减少药物依赖。2.妊娠期女性：非药物治疗为首选（如CBT-I、放松训练）；仅在严重失眠（如连续3天无法入睡）且评估风险后，谨慎使用右佐匹克隆（妊娠分级C级），并告知患者潜在风险（如新生儿镇静）。哺乳期禁用所有助眠药物。3.共病精神障碍患者：①抑郁伴失眠：优先选择具有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮、米氮平），若需短期助眠，可联合non-BZDs（疗程≤2周）；②焦虑伴失眠：CBT-I联合SSRIs（如舍曲林50mg/d）为一线方案，BZDs仅用于急性焦虑发作的短期（≤2周）过渡治疗。4.共病慢性疼痛患者：需同时管理疼痛与失眠，避免单用阿片类药物（可能加重失眠）。可选用加巴喷丁（300-900mg/d）或普瑞巴林（75-150mg/d），兼具镇痛与改善睡眠作用；若疼痛控制后仍存在失眠，再考虑non-BZDs短期使用。五、随访与疗效评估初始治疗后2周进行首次随访，评估内容包括：①睡眠日记（总睡眠时间、睡眠效率、觉醒次数）；②ISI评分（目标：总分<8分或较基线降低≥50%）；③日间功能改善情况（如精力、注意力、情绪）；④药物副作用（如头晕、日间困倦）。若疗效不佳（ISI评分下降<30%），需重新