中国慢阻肺基层诊疗与管理指南2025

中国慢阻肺基层诊疗与管理指南2025慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的常见慢性呼吸系统疾病，主要与有害颗粒或气体暴露（尤其是吸烟）相关，已成为我国居民第三位主要死亡原因。基层医疗机构作为慢阻肺防控的“第一道防线”，承担着早期识别、规范诊疗、长期管理及降低疾病负担的核心任务。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国基层医疗资源现状，聚焦“早筛早诊、精准评估、分层干预、全程管理”四大关键环节，制定适合基层推广的诊疗与管理规范。一、基层早期识别与诊断标准基层医生需重点关注40岁及以上、有长期吸烟史（≥10包年）、职业粉尘/化学物质暴露史、生物燃料烟雾接触史或有慢阻肺家族史的人群。对存在以下症状者应警惕慢阻肺可能：-慢性咳嗽（持续≥2年，每年≥3个月）；-咳痰（以白色黏液痰为主，急性加重期可伴脓性痰）；-活动后呼吸困难（呈进行性加重，早期表现为爬楼梯或快步行走时气促）；-反复下呼吸道感染史（每年≥2次急性加重）。确诊关键：肺功能检查基层医疗机构应配备便携式肺功能仪（需符合《肺功能仪临床应用基本要求》），对疑似患者常规进行肺功能检测。诊断标准为：使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）比值（FEV₁/FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限，结合症状即可诊断为慢阻肺。基层操作要点：检测前需停用短效支气管扩张剂4小时、长效制剂12小时；受检者需掌握正确吹气方法（深吸气后快速用力呼气至无法呼出），至少完成3次可重复测试（最大2次FEV₁和FVC差值≤15%或200ml）；记录吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇400μg）后15-30分钟的复查结果。鉴别诊断：需与支气管哮喘（发作性喘息、可逆性气流受限）、支气管扩张（反复脓痰、咯血、肺部固定湿啰音）、心力衰竭（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双肺底湿啰音）等疾病区分。基层可通过症状演变史（哮喘多青少年起病，慢阻肺多中年后发病）、肺功能可逆性（哮喘FEV₁改善率≥12%且绝对值≥200ml）辅助鉴别。二、基层病情综合评估体系基层需采用“症状-肺功能-急性加重风险”三维评估模型，指导个体化干预。（一）症状评估1.改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）：0级（无呼吸困难）；1级（快走或爬小坡时气短）；2级（因气短需慢于同龄人或中途休息）；3级（步行100米或数分钟需休息）；4级（无法独立行走）。2.慢阻肺评估测试（CAT）：涵盖咳嗽、咳痰、胸闷、活动受限等8项内容，总分0-40分（≥10分提示症状影响生活质量）。（二）肺功能分级（GOLD分级）根据FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）分为：G1级（≥80%）、G2级（50%-79%）、G3级（30%-49%）、G4级（＜30%）。（三）急性加重风险评估近1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次，定义为高风险；否则为低风险。综合分组：结合上述指标分为4组：-A组（低风险、症状轻）：mMRC0-1或CAT＜10，急性加重≤1次；-B组（低风险、症状重）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重≤1次；-C组（高风险、症状轻）：mMRC0-1或CAT＜10，急性加重≥2次；-D组（高风险、症状重）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重≥2次。三、基层稳定期规范化治疗稳定期治疗目标为缓解症状、减少急性加重、改善运动耐力及生活质量。（一）基础干预1.戒烟干预：所有吸烟患者需接受强化戒烟指导（5A策略：询问吸烟情况、建议戒烟、评估戒烟意愿、协助制定计划、安排随访），基层可联合使用尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或口服药物（伐尼克兰，起始剂量0.5mgbid，1周后1mgbid，疗程12周）。2.环境控制：指导患者避免粉尘、烟雾暴露，使用清洁燃料（如天然气替代生物燃料），家庭通风不良者建议安装排风扇。（二）药物治疗（基于综合分组）1.A组（低风险、症状轻）：首选短效支气管扩张剂（SABA或SAMA）按需使用，如沙丁胺醇（100-200μg/次，必要时）或异丙托溴铵（40-80μg/次，必要时）。症状控制不佳可升级为长效支气管扩张剂（LAMA或LABA），如噻托溴铵（18μgqd）或沙美特罗（50μgbid）。2.B组（低风险、症状重）：推荐LAMA（如噻托溴铵）或LABA（如福莫特罗）单药长期使用，优先选择LAMA（证据显示其减少急性加重更优）。3.C组（高风险、症状轻）：首选LAMA联合LABA（如乌美溴铵/维兰特罗），或LAMA联合吸入激素（ICS）+LABA（如氟替卡松/沙美特罗），但需权衡ICS相关风险（肺炎、口腔念珠菌病）。4.D组（高风险、症状重）：推荐LAMA+LABA（双支扩剂），若仍有急性加重，可加用ICS（需排除哮喘重叠、嗜酸性粒细胞≥300个/μl者更获益）；极重度患者（FEV₁%pred＜30%）可考虑长期氧疗（LTOT）。基层用药注意事项：-吸入装置选择需匹配患者操作能力（如老年人优先选择干粉吸入剂）；-ICS仅推荐用于高风险且有频繁急性加重史者，避免长期单用；-合并心血管疾病患者慎用大剂量β₂受体激动剂（监测心率、血压）；-祛痰药（如N-乙酰半胱氨酸）可用于痰黏难咳者，不推荐常规使用。（三）非药物治疗1.长期氧疗（LTOT）：指征为静息状态下动脉血氧分压（PaO₂）≤55mmHg或血氧饱和度（SpO₂）≤88%（伴高碳酸血症者需谨慎）；目标SpO₂维持90%-93%（无高碳酸血症）或88%-92%（伴高碳酸血症）。基层需指导患者每日吸氧≥15小时，使用鼻导管（流量1-2L/min），定期检查氧疗装置安全性。2.肺康复训练：基层可开展简化版康复计划，包括：-呼吸训练：缩唇呼吸（用鼻吸气、缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）、腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起、呼气时收缩），每日2次，每次10-15分钟；-运动训练：以步行、爬楼梯为主，初始每次5-10分钟，逐渐增加至20-30分钟，每周≥5次；-营养支持：体重指数（BMI）＜21kg/m²者需评估营养不良风险，建议蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d（如鸡蛋、鱼肉），必要时补充维生素D（800-1000IU/d）。四、基层急性加重期处理与转诊急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰量/性质突然恶化（需排除心衰、肺栓塞等其他疾病），基层需快速评估严重程度并决定是否转诊。（一）基层处理流程1.初始评估：测量生命体征（呼吸频率＞25次/分、心率＞110次/分提示病情重）、SpO₂（＜90%需紧急氧疗）、意识状态（嗜睡/昏迷为危重）。2.氧疗：目标SpO₂88%-92%（伴高碳酸血症）或90%-93%（无高碳酸血症），避免高浓度吸氧（可能加重二氧化碳潴留）。3.支气管扩张剂：首选雾化吸入（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次），起效快且操作简便。4.糖皮质激素：口服泼尼松龙（30-40mg/d，疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙（40mg/d），避免长期使用（＞14天增加感染风险）。5.抗生素：存在以下3项中≥2项（呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰）时使用，推荐阿莫西林/克拉维酸（0.625gtid）、左氧氟沙星（0.5gqd）等，疗程5-7天。（二）紧急转诊指征出现以下情况需立即转诊至上级医院：-意识障碍（嗜睡、昏迷）；-严重呼吸困难（辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动）；-SpO₂＜85%（经氧疗无法纠正）；-血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）；-合并气胸、肺栓塞或心力衰竭。五、基层全程管理与随访基层需建立“1+1+N”管理模式（1名全科医生+1名责任护士+N名患者），通过定期随访实现动态监测。（一）随访计划-初始3个月：每4周随访1次，评估症状（mMRC/CAT评分）、用药依从性、急性加重次数，复查肺功能（FEV₁/FVC、FEV₁%pred）；-稳定期：每3-6个月随访1次，重点关注生活方式（戒烟、运动）、氧疗/康复执行情况，调整治疗方案；-急性加重后：出院后2周内随访，评估加重诱因（如未规律用药、上呼吸道感染），强化患者教育。（二）患者教育核心内容-疾病认知：解释慢阻肺是可防可控的慢性病，强调规范治疗可延缓肺功能下降；-用药指导：演示吸入装置正确使用方法（如压力定量气雾剂需“揿压+深吸气”同步），强调不能随意停药；-急性加重预警：识别早期症状（痰量突然增多、变黄、呼吸困难加重），及时就医；-疫苗接种：推荐每年接种流感疫苗（最佳时间9-11月），每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗（≥65岁或FEV₁%pred＜40%者）。