中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南

图中国药物性肝损伤基

层诊疗与管理指南汇报人：持)2025年12月22日DILI概述与指南背景DILI的风险因素DILI概述与指南背景可导致肝损伤的药物和信息DILI的临床分型和临床表型010305CONTENTS目录0204可导致肝损伤的药物

和信息DILI的临床分型和临

床表型DILI的筛查、疑似患

者发现与病史采集DILI的风险因素DILI的临床表现与检

查060810CONTENTS目录0709DILI的诊断与鉴别诊断DILI的预后预测、随访与治疗指南核心推荐意见总结DILI的严重程度评估与标准诊断格式DILI的预防与转诊

会诊111315CONTENTS目录121401DILI概述与指南背景DILI的定义与致病因素01

药物性肝损伤(DILI)是指由化学药品、生物制品、中成药、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，

或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等导致的肝损伤。基层患者特点与DILI风险02基层医疗机构患者普遍存在老年患者较多、多种疾病并存、多药联合治疗的现状，这些因素均可能增加DILI的

发

生风险。DILI诊疗面临的主要挑战03对肝损伤机制、风险因素和临床表型等认识局限，缺乏特异性诊断生物标志物和有效干预措施，使DILI的及时识

别、诊断、预后预测、临床管理和风险防范面临巨大挑战。DILI的定义与基层诊疗挑战指南修订的循证医学基础2019年《药物性肝损伤基层诊疗指南》发布后，5年来关于DILI

诊治积累了更多循证医学证据，

为指南更新提供了科学依据。指南修订的核心目的旨在进一步加强基层医疗机构医

务人员对DILI的认识，帮助其及

时识别、规范诊治和管理DILI,更新对DILI的认识，提升基层诊

疗水平。指南修订的指导依据制定组专家以《中国药物性肝损

伤诊治指南(2023年版)》和《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》为指导，开展本次

指南修订工作。指南修订背景与意义02可导致肝损伤的药物和信息基层常用药物肝毒性基层广泛应用的抗感染药物(含抗结

核药)、非甾体类抗炎药、中枢神经

系统药物和心血管系统药物(如降脂药等)是导致肝损伤的主要病因。肝毒性药物总体概况可导致肝损伤的药物超过1000种，详

细信息可通过LiverTox()

和Hepatox

()网站查询。新型抗肿瘤药肝毒性近年广泛应用的靶向和免疫治疗等新

型抗肿瘤药也可导致肝损伤，使用时

需注意监测。常见肝毒性药物种类科学宣教与风险防范需加强科学宣教，避免民众自行采集、

购买和服用中药，尤其是非药食同源的

中药，同时避免不合理使用保健品和膳

食补充剂。保健品及膳食补充剂风险含绿茶提取物、藤黄果等成分或酵素成

分的保健品和膳食补充剂也有造成肝损

伤的报道。特殊表型肝损伤案例土三七可导致肝脏血管损伤，引起肝窦

阻塞综合征等特殊表型的急性DILI。肝毒性原因与常见中药中药、保健品和膳食补充剂导致肝毒性

的原因复杂。常见肝毒性中药有何首乌、

雷公藤、淫羊藿、补骨脂、千里光、黄

药子、菊三七等及其汤药或成药。中药、保健品及膳食补充剂的肝毒性03DILI的风险因素风险因素分类：药物与患者个体两大类DILI

风险因素可归纳为药物相关和患者个体相关两大类，目前尚无充分证据表

明这些因素可增加所有药物的肝损伤风

险，但部分因素可能升高特定药物的肝

损伤风险。基层重点关注人群：风险叠加问题突出基层医疗机构老年患者多、多病共存现象普遍，多药联合治疗常见，应特别注

意药物相互作用及多风险因素叠加导致

的肝损伤风险，需加强监测与评估。遗传易感性：重要决定因素遗传易感性可能是DILI

发生的重要决定因素，其在药物肝毒性的个体差异中发

挥关键作用，具体机制有待进一步研究

证实。药物与患者个体相关风险因素04DILI的临床分型和临床表型05DILI概述与指南背景DILI诊疗面临的主要挑战对肝损伤机制、风险因素和临床表

型等认识局限，缺乏特异性诊断生

物标志物和有效干预措施，使DILI

的及时识别、诊断、预后预测、临

床管理和风险防范面临巨大挑战。DILI的定义与致病因素药物性肝损伤

(DILI)

是指由化学药

品

、生物制品、中成药、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等

产品，或其代谢产物、辅料、污染

物、杂质等导致的肝损伤。基层患者特点与DILI风险基层医疗机构患者普遍存在老年患者较多、多种疾病并存、多药联合

治疗的现状，这些因素均可能增加

DILI的发生风险。DILI的定义与基层诊疗挑战指南修订的目的与意义旨在进一步加强基层医疗机构医务人员对DILI的认识，帮助其及时识别、

规范诊治和管理DILI并更新对DILI的

认识，适用于基层医疗机构全科、消

化内科、感染科、肝病科等医务人员

使

用

。指南修订的背景2018年中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托制定《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》,

5年来DILI诊治有了更多循证医学证据，故开展指南更新修订工作。指南修订的指导依据制定组专家根据最新研究进展提供的

循证医学证据，以《中国药物性肝损

伤诊治指南(2023年版)》和《药物

性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》

为指导编写本部指南。指南修订背景与意义06可导致肝损伤的药物和信息基层常用肝毒性药物类别基层医疗机构中，抗感染药物(含抗结核药)、非甾体类抗炎

药、中枢神经系统药物、心血管

系统药物(如降脂药)是导致肝

损伤的主要病因。肝毒性药物总体概况可导致肝损伤的药物超过1000种，

详细信息可通过LiverTox(www.livertox.org)和Hepatox()

网

站查询。新型抗肿瘤药的肝毒性风险近年广泛应用的靶向和免疫治疗

等新型抗肿瘤药也可导致肝损伤，

使用时需警惕。常见肝毒性药物种类中药肝毒性及常见种类中药可导致肝损伤，常见的有何首乌、雷

公藤、淫羊藿、补骨脂、千里光、黄药子、

菊三七等及其汤药或成药。保健品和膳食补充剂的肝毒性含绿茶提取物、藤黄果等成分或酵素成分

的保健品和膳食补充剂有造成肝损伤的报道

。特殊中药导致的特定肝损伤部分特定中药可导致特殊表型急性DILI,如土三七可导致肝脏血管损伤，引发肝窦

阻塞综合征。预防宣教重点需加强科学宣教，避免民众自行采集、购

买和服用非药食同源的中药，以及相关保健品和膳食补充剂。中药、保健品及膳食补充剂的肝毒性07DILI的风险因素01风险因素分类DILI的风险因素可归纳为药物相关和

患者个体相关两大类，目前尚无充分

证据表明这些风险因素会增加所有药

物导致肝损伤的风险，但部分因素可

能增加特定药物的肝损伤风险。03基层重点关注人群基层医疗机构中老年患者较多、多病共存患者常见，多药联合治疗现象普

遍，应特别注意药物相互作用、多风

险因素叠加导致的肝损伤风险。遗传易感性的作用遗传易感性可能是DILI发生的重要决

定因素，对个体是否发生药物性肝损

伤具有重要影响。药物与患者个体相关风险因素08DILI的临床分型和临床表型胆汁淤积型

(R≤2)该类型以ALP显著升高为主要特征，R值≤2,

常伴随GGT升高，多见于某些抗生素、激素

类药物导致的胆汁排泄障碍，需排除骨骼疾病引起的ALP升高。R值的定义与计算方法R值是评估急性DILI临床分型的关键指标，

计算公式为：R=(ALT实测值/ALT

ULN)/

(ALP实测值/ALP

ULN),

计算数据以急性

DILI事件首次异常肝脏生物化学检查结果

为准。混合型(2<R<5)此类型表现为ALT或AST与ALP均显著升高，

R值介于2和5之间，提示肝细胞损伤与胆汁

淤积同时存在，临床鉴别诊断时需结合用

药史与其他检查综合判断。肝细胞损伤型

(R≥5)此类型以ALT或AST显著升高为主要表现，R

值≥5,提示肝细胞受损严重，常见于抗感

染药物、非甾体类抗炎药等肝毒性药物使

用后。基于R值的急性DILI临床分型基于R值的急性DILI临床分型R值分型的临床意义R值分型为临床医生提供了框架性指导，有助于快速

识别肝损伤类型，为鉴别诊断(如排除其他病因导致的相同表型肝病)和制定治疗策略提供依据。特殊临床表型包括药物导致的肝窦

阻塞综合征(如土三

七所致)、伴嗜酸粒

细胞增多和系统症状

的药物反应(可出现

发热、皮疹等肝外症

状)等，此类表型具

有特异性，诊断需结

合用药史、临床表现

及特殊检查。慢性肝损伤型指药物导致的肝脏炎症、肝纤维化、肝硬

化或门静脉高压等，

肝脏生物化学指标异

常持续超过180天，部分患者可无明显急

性肝损伤病史，常因

不明原因慢性肝病就

诊，需详细追问用药史。急性肝损伤型起病较急，多数患者

可无明显症状，部分

可出现乏力、食欲减

退等非特异性消化道

症状，重者表现为黄

疸，肝功能检查符合

急性DILI诊断标准(

如ALT≥5×ULN等),及时停药后多

数可恢复。亚急性肝损伤型病程较急性型长，可

出现黄疸、凝血功能

障碍等，病情进展相

对缓慢，若未及时诊

治，可能发展为肝衰

竭，发生率较急性型

低，但需密切监测病情变化。DILI的临床表型分类DILI的临床表现与检查肝细胞损伤型症状特点急性起病者轻者可无症状，重者出现黄疸(全身

皮肤和巩膜黄染、尿色加深);进展为肝衰竭时

可出现黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等。特殊表型肝外症状如伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应患者，

可出现发热、皮疹等肝外表现，需结合多系统症

状综合判断。共性非特异性消化道症状部分患者可伴或不伴乏力、食欲减退、厌油、肝

区胀痛及上腹不适等非特异性消化道症状，与其

他急慢性肝病表现类似。胆汁淤积型症状特点可出现黄疸、大便颜色变浅和瘙痒等典型表现，

部分患者恢复周期较长，慢性化风险较高。DILI的非特异性临床表现常规肝脏生化监测指标用药前和服药期间需检查ALT

、AST

、ALP

、GGT

、TBil、DBil、

白蛋白，必要时加测凝血酶原时间或INR,评估肝

脏功能及损伤程度。影像学检查的应用原则所有疑似DILI患者均应行腹部超声常规排查；CT

、MRI等

其他影像学检查根据患者具体情况选择，辅助鉴别诊断。组织学检查的意义与局限肝活组织检查可提供损伤类型、范围及严重程度信息，但缺乏特异性，需结合临床表现、用药史和实验室检查

综合诊断，在鉴别诊断中具有重要价值。DILI监测与诊断的常用检查10DILI的筛查、疑似患者发现与病史采集特殊人群重点监测老年患者、曾发生免疫介导DILI

患者、伴有基础肝病患者，因生

理机能或疾病因素，需列为重点监测对象。高风险因素合并用药者存在已知风险因素(如基础肝病、

遗传易感性)且需使用特定药物者，以及多药联合或合并治疗患

者，应主动筛查肝损伤。已知肝毒性风险药物使用者应用具有明确肝毒性风险药物的

患者，如抗感染药物(含抗结核

药)、非甾体类抗炎药、降脂药

等，需加强肝损伤监测。DILI高危人群的筛查与监测疑似DILI的识别指征用药后出现肝酶显著升高(ALT≥5×ULN

等

)、非特异性

肝病症状，或基线肝酶异常者用

药后升高超过1倍，应怀疑DILI

可能。病史采集核心要素需采集人口学资料、饮酒史、过

敏史、可疑药物信息(包括中药、

保健品)、合并用药、既往肝损

伤史及毒物暴露史等关键信息。因果关系评估基础详细病史采集是评估药物与肝损伤因果关系的关键，需明确用药

与肝损伤的时效关系，排除其他

病因，并记录停药后反应。疑似DILI的识别与病史采集要点11DILI的诊断与鉴别诊断核心诊断阈值标准需满足以下任一标准：ALT≥5×ULN;ALP≥2×ULN(伴GGT升高且排除骨骼疾病);ALT≥3×ULN同时TBil≥2×ULN。标准适用范围仅适用于急性DILI诊断，不适用于

慢性DILI及特殊表型DILI的临床诊

断

。未达阈值的界定未达上述阈值但因果关系评估为药

物引起者，界定为药物导致的肝脏

生物化学指标异常，需加强监测随

访。急性DILI的诊断标准与阈值胆汁淤积型鉴别重点需排除胆道疾病(如胆道梗阻)和原发

性胆汁性胆管炎，ALP/GGT

显著升高时优

先进行胆道影像学评估。肝活检适用场景用于其他病因无法排除、停药后肝酶持

续升高、慢性化倾向或鉴别诊断困难时，

需结合临床与实验室结果综合判断。肝细胞损伤型鉴别重点需常规排除急性甲、乙、丙、戊型病毒

性肝炎及自身免疫性肝炎，结合肝酶升

高特点与血清学标志物检测。影像学检查推荐所有疑似患者常规行腹部超声初步排查；

CT/MRI、MRCP/ERCP等其他检查根据患者具体情况选择。DILI的鉴别诊断与检查手段专家意见分级标准分为明确(>95%)、极可能(75%~95%)、很可能(50%~74%)、

可能(25%~49%)、不太可能(<25%)五级。RUCAM量表的核心作用作为主要评估工具，通过系统性框

架评估药物与肝损伤的因果关系，

提供标准化判断依据。需结合专家意见的场景中药、保健品、多种可疑药物暴露

或伴随基础肝病时，RUCAM可靠性降低，需联合专家综合评估。因果关系评估方法12DILI的严重程度评估与标准诊断格式1级(轻度肝损伤)ALT≥5×ULN

或ALP≥2×ULN,且TBil<2×ULN,无明显临床症状或仅轻微

非特异性表现。3级(重度肝损伤)ALT≥5×ULN

或ALP≥2×ULN

且TBil≥2×ULN,伴以下任一情况：INR≥1.5;

腹水和/或肝性脑病(病程<26

周且无肝硬化);

DILI

导致其他器官功能

衰竭。2级(中度肝损伤)ALT≥5×ULN

或ALP≥2×ULN,

且TBil≥2×ULN;

或出现症状性肝炎(如乏

力、食欲减退等)。4级(致命性肝损伤)因DILI

导致死亡，或需接受肝移植才能存

活的终末期肝衰竭。DILI严重程度分级标准核心诊断要素构成完整诊断需包含：诊断名称(药物性肝损伤)、临

床类型(肝细胞损伤型/胆汁淤积型/混合型)、病

程(急性/慢性)、因果关系评估结果

(RUCAM评分

或专家意见)、严重程度分级(1-4级)。胆汁淤积型诊断示例药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM7分(

很

可能),严重程度2级。肝细胞损伤型诊断示例药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分

(极可能),严重程度3级。专家意见辅助诊断示例药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM4分

(可能),专家意见：极可能，严重程度3级。DILI的标准诊断格式要素13DILI的预后预测、随访与治疗重症化倾向预测工具：海氏法则约10%符合海氏法则的急性DILI患者具有进展为急性肝

衰竭的风险，可通过该法则识别重症化倾向患者。随访频率及慢性化后监测内容病情改善稳定者可1-2个月监测1次肝脏生化：肝酶恢

复正常后至少随访半年至1年。慢性化患者除定期肝生

化检查外，每3-6个月行腹部B超，有条件者每年进行

肝脏瞬时弹性成像评估肝纤维化进展。急性DILI的主要预后结局多数患者及时停用可疑药物后肝损伤可完全恢复；少

数进展为急性肝衰竭需肝移植甚至死亡；部分患者可

演变为慢性DILI或延迟恢复，尤其是急性事件后6个月

未恢复及胆汁淤积型患者风险更高。急性DILI患者的随访要求所有急性DILI患者需随访至肝损伤恢复正常或达到临

床结局事件(如慢性化、肝衰竭、肝移植、死亡等),

随访手段以完整肝脏生化检查为主。急性DILI的预后与随访策略药物性肝衰竭的治疗策略药物性肝衰竭患者建议转诊并考虑肝移植治疗；成人患者尽早给予静脉注射N-乙酰半胱氨酸治疗；

人工肝可作为有条件机构的选择；门冬氨酸鸟氨

酸可能有助于降低血氨水平。肝细胞损伤型/混合型DILI的药物选择ALT显著升高者推荐异甘草酸镁和双环醇；轻、中度患者可合理选择甘草酸二铵、水飞蓟素类等

药物，不推荐2种及以上降ALT药物联合应用。基本治疗原则：及时停用可疑药物一旦发生DILI,应及时停用可疑药物，停药标准参考美国食品药品监督管理局发布的药物临床试

验细则，如ALT或AST>8×ULN

、ALT或AST>5×ULN

持续2周等情况需停药。糖皮质激素的应用指征糖皮质激素可用于免疫介导的伴有超敏和自身免

疫特征的DILI及免疫检查点抑制剂肝毒性治疗，

但不建议作为DILI常规治疗手段。DILI的治疗原则与药物选择02040103胆汁淤积型DILI的药物选择ALP升高的胆汁淤积型DILI患者，可选择熊去氧胆酸或S-

腺苷蛋氨酸治疗。DILI的治疗原则与药物选择14DILI的预防与转诊会诊纠正错误用药习惯常见错误用药习惯包括：重复服

用含对乙酰氨基酚感冒药致过量、饮酒后用头孢类药物、茶/咖啡/

西柚汁影响药物代谢(如他汀类、

免疫抑制剂),需重点宣教避免。处方前风险评估与药物选择基层医务人员处方时应评估DILI

潜在风险因素或高风险患者，权

衡获益/风险，避免处方肝毒性药物，临床药师加入治疗决策团队，优化处方合理性。公众合理用药教育指导患者按说明书用药，避免自行服用肝毒性药物、滥用保健品

及自行采集服用中草药；使用高风险药物时需告知风险，提醒定

期监测肝生化并报告不适症状。DILI的预防措施临床诊疗困难相关指征包括：多种潜在病因或基础肝病

伴发肝损伤鉴别困难、多药联合

治疗中可疑药物不确定、疑似慢

性或特殊表型DILI

、乙型肝炎病毒再激活诊治困难或抗