肠道梗阻护理查房

肠道梗阻护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人肠道梗阻护理查房章节副标题01前言章节副标题02前言肠道梗阻，这个听起来有些“冷门”的疾病，实则是普外科最常见的急腹症之一。记得刚入行时，带教老师曾说：“肠梗阻就像肠道里的‘交通堵塞’，轻的是堵车，重的可能是‘连环车祸’——肠管缺血坏死。”这句话让我至今印象深刻。作为护理人员，我们不仅要协助医生识别梗阻类型、判断病情轻重，更要通过细致的护理干预，帮助患者缓解痛苦、预防并发症，甚至在关键时候为手术争取时间。护理查房是临床护理工作中“以患者为中心”的重要实践环节。通过集体讨论病例，我们能系统梳理护理思路，弥补个人经验的不足，更能从患者的真实反馈中不断优化护理方案。今天，我们就以本科室近期收治的一例粘连性肠梗阻患者为例，展开本次护理查房，希望通过多维度的分析，为临床护理提供更精准的参考。病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者是65岁的张某（化名），退休工人，性格开朗但近期因疾病明显焦虑。患者主诉：“腹痛、腹胀伴呕吐3天，未排气排便1天”。入院前3天，患者无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，每次持续约10分钟，休息后稍缓解，未重视。次日腹痛加重，转为持续性胀痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，初为黄绿色，后渐呈褐色，量约500ml/次，每日呕吐4-5次。入院当天完全停止排气排便，自觉腹部“像鼓一样胀”，疼痛难以忍受，由家属急诊送医。主诉与现病史既往史与个人史患者10年前因“急性阑尾炎”行开腹手术，术后恢复良好，偶有“肠粘连”相关隐痛，未规律治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。平素饮食偏油腻，喜食糯米类食物，术后未重视饮食调理及适当活动。腹部立位平片：可见多个阶梯状液气平面，肠管扩张（以小肠为主），符合机械性肠梗阻表现。血常规：白细胞13.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞85%（正常50-70%），提示感染或应激。电解质：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），提示低钾低钠血症。腹部CT：腹腔内可见条索状粘连影，部分小肠袢受压，未见肠壁增厚或肿瘤征象，考虑粘连性肠梗阻。3214辅助检查目前治疗入院后予一级护理，禁食水，持续胃肠减压（引出约800ml褐色液体），静脉补液（平衡盐+氯化钾+维生素）纠正水电解质紊乱，头孢哌酮抗感染，间苯三酚解痉止痛。目前患者腹痛较前缓解（疼痛评分由8分降至4分，NRS评分），腹胀稍减轻，但仍未排气排便，精神萎靡，诉“没力气，嘴里发苦”。护理评估章节副标题04护理评估通过与患者及家属沟通、体格检查及结合辅助检查，我们从以下维度对患者进行了系统评估：现病史清晰，腹痛由阵发性转为持续性，呕吐逐渐加重，排气排便停止，符合机械性肠梗阻“痛、吐、胀、闭”的典型表现。既往阑尾手术史是粘连性肠梗阻的明确诱因（约60%的术后肠梗阻由肠粘连引起），而近期饮食不节（如糯米类难消化食物）可能是本次发作的“导火索”。健康史评估局部表现：腹部膨隆，可见肠型及蠕动波；触诊全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张（提示尚未发生肠绞窄）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音亢进，可闻及气过水声（机械性肠梗阻特征）。全身表现：体温37.8℃（低热，与感染或肠管缺血有关），脉搏105次/分（代偿性增快），血压110/70mmHg（偏低，与体液丢失有关）；皮肤弹性差，眼窝稍凹陷，唇舌干燥（中度脱水表现）；四肢肌力Ⅱ级（低钾血症导致肌无力）。身体状况评估患者因疼痛、呕吐等不适产生明显焦虑，反复询问“会不会要手术？”“什么时候能吃饭？”；家属因缺乏疾病知识，表现出紧张，对胃肠减压管等治疗措施存在顾虑。家庭支持系统良好，子女轮流陪护，但需加强健康指导。心理社会状况评估入院后复查血常规：白细胞12.1×10⁹/L（较前下降，提示抗感染有效）；血钾3.5mmol/L（补钾后纠正）；腹部平片：液气平面数量减少，但仍存在（提示梗阻未完全解除）。辅助检查动态评估护理诊断章节副标题05基于以上评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：护理诊断患者主诉腹痛评分4分（NRS），呈持续性胀痛，影响休息及情绪。急性疼痛：与肠管扩张、缺血及炎症刺激有关患者存在脱水体征（皮肤弹性差、唇舌干燥），电解质紊乱（低钾低钠），尿量减少（入院后6小时尿量约200ml）。在右侧编辑区输入内容（三）营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能障碍及分解代谢增加有关患者3天未进食，呕吐及胃肠减压导致营养丢失，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示营养不良风险。体液不足：与呕吐、胃肠减压导致体液丢失及摄入不足有关患者反复询问病情，睡眠差，家属同样表现出紧张情绪。焦虑：与疼痛、疾病预后不确定及环境陌生有关潜在并发症：肠绞窄、腹腔感染、深静脉血栓机械性肠梗阻若未及时缓解，可能进展为肠绞窄（肠管缺血坏死）；呕吐物误吸可致肺部感染；长期卧床增加深静脉血栓风险。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了具体的目标及个性化护理措施，动态调整并观察效果。目标：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解，能安静休息。措施：1.体位护理：协助取半卧位，减少腹肌紧张，降低腹腔压力；指导患者疼痛时做深呼吸（用鼻深吸气，口缓慢呼气），分散注意力。2.药物干预：遵医嘱使用间苯三酚（非阿片类解痉药，不掩盖病情），观察用药后30分钟疼痛是否缓解；避免使用吗啡等强镇痛剂（可能抑制肠蠕动，掩盖肠绞窄症状）。3.非药物镇痛：播放轻音乐（患者偏好民歌），家属轻拍背部安抚；用温热毛巾（40℃左右）敷于腹部（避开胃肠减压管），缓解痉挛。急性疼痛目标：48小时内脱水体征消失（皮肤弹性恢复、尿量≥0.5ml/kg/h），电解质恢复正常。措施：1.准确记录出入量：使用专用量杯测量呕吐物、胃肠减压液及尿量（每小时记录1次），今日截至15:00，入量2500ml（补液），出量2200ml（胃肠减压1800ml+尿400ml），提示需调整补液速度（目前125ml/h，可增至150ml/h）。2.合理补液：优先补充平衡盐溶液（纠正低钠），见尿补钾（尿量＞40ml/h后，每500ml液体中加10%氯化钾10ml）；监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（今日CVP6cmH₂O，提示血容量仍不足）。3.口腔护理：用生理盐水棉球清洁口腔（每日3次），口唇涂抹石蜡油，缓解干燥不适，避免因口渴误饮导致病情加重。体液不足营养失调目标：住院期间血清前白蛋白≥200mg/L，出院前能耐受流质饮食。措施：1.肠外营养支持：遵医嘱输注复方氨基酸、脂肪乳（中长链），补充维生素及微量元素；观察输液部位有无红肿（预防静脉炎），控制滴速（脂肪乳≤40滴/分）。2.逐步恢复饮食：待梗阻缓解（排气排便恢复、腹胀消失、胃肠减压液＜200ml/日）后，先试饮温水50ml（无不适后），逐步过渡到米汤、藕粉等流质（每次50-100ml，每日6-8次），避免牛奶、豆浆等产气食物。3.营养宣教：向患者及家属解释“饥饿”是治疗需要，强调肠外营养已能满足基本需求，避免擅自进食加重梗阻。目标：12小时内患者焦虑评分（SAS量表）由60分降至50分以下，能配合治疗。措施：1.有效沟通：主动介绍疾病知识（“您的肠梗阻是肠粘连引起的，目前没有肠坏死迹象，大部分患者通过保守治疗能缓解”），用通俗语言解释胃肠减压的作用（“胃管就像‘排水管’，把肚子里的气和水抽出来，肚子不胀了，肠子才能慢慢通”）。2.家属参与：指导家属陪伴时多鼓励（如“今天您的尿量比昨天多了，说明治疗有效”），避免在患者面前讨论病情严重性；允许子女留1人夜间陪护，增加安全感。3.环境适应：调整病房光线（避免过亮），减少探视噪音；示范如何使用呼叫器，告知“有任何不舒服，我们2分钟内到”。焦虑潜在并发症目标：住院期间不发生肠绞窄、感染及深静脉血栓。措施：1.肠绞窄观察：每2小时监测腹痛性质（若转为持续性剧烈疼痛、出现腰背部放射痛需警惕）；观察呕吐物及胃肠减压液（若为血性或咖啡样，提示肠管缺血）；触诊腹部（若出现反跳痛、肌紧张，提示腹膜炎）。2.感染预防：胃肠减压管每日更换引流袋（严格无菌操作），观察引流液颜色（正常为黄绿色，若浑浊、有臭味提示感染）；指导患者咳嗽时按压腹部（减少伤口疼痛），协助翻身拍背（每2小时1次），预防肺部感染。3.深静脉血栓预防：指导床上做踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每日5组）；使用抗血栓压力带（从足背到大腿）；观察双下肢是否对称肿胀（若一侧增粗＞2cm，及时报告医生）。并发症的观察及护理章节副标题07肠道梗阻病情变化快，并发症是威胁患者生命的“隐形杀手”。结合本例患者为粘连性肠梗阻（非绞窄性），我们重点关注以下并发症：并发症的观察及护理观察要点：若患者出现“疼痛性质改变（持续性剧痛）、呕吐物/胃肠减压液变血性、腹部体征加重（腹膜刺激征）、全身情况恶化（高热、脉速、血压下降）”，需立即报告医生（可能需急诊手术）。护理配合：一旦怀疑肠绞窄，立即禁食水（已执行），建立双静脉通道（加快补液），备血（查血型及交叉配血），胃肠减压管保持通畅（必要时负压吸引），做好术前皮肤准备（备皮）及心理安抚（“我们马上送您去手术室，医生会尽力保住肠管”）。肠绞窄观察要点：体温持续＞38.5℃，白细胞进行性升高，腹部压痛范围扩大，引流液浑浊有异味。护理措施：遵医嘱升级抗生素（如加用奥硝唑抗厌氧菌），高热时物理降温（冰袋敷额头、温水擦浴），避免酒精擦浴（刺激皮肤）；加强营养支持（肠外营养中增加免疫球蛋白），提高抵抗力。腹腔感染观察要点：咳嗽、咳痰（尤其黄色脓痰），呼吸增快（＞20次/分），肺部听诊有湿啰音。护理措施：指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）；每日紫外线消毒病房2次，限制探视（减少交叉感染）。肺部感染观察要点：单侧下肢肿胀、皮温升高、疼痛（Homan征阳性：被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：一旦发现，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防止血栓脱落），遵医嘱皮下注射低分子肝素；向患者解释“即使腿肿了也不要紧张，我们会用药物溶解血栓”。深静脉血栓健康教育章节副标题08健康教育健康教育是护理工作的“最后一公里”，直接影响患者出院后的生活质量和复发风险。我们针对本例患者制定了分阶段教育计划：No.3疾病知识：用图卡解释“肠粘连是怎么形成的”（手术切口愈合时肠管与腹膜粘连），“为什么不能吃饭”（进食会增加肠内容物，加重梗阻）。管路护理：示范如何固定胃肠减压管（用胶布“高举平台法”固定，避免牵拉），告知“如果管子掉了，不要自己插，马上叫护士”；指导家属观察引流袋刻度（每日记录引流量）。自我监测：教会患者用NRS评分（0-10分）描述疼痛，如何数脉搏（用食指中指触摸桡动脉，数1分钟），发现“脉搏＞120次/分、尿少、腹痛加重”及时报告。No.2No.1住院期教育（目前阶段）饮食指导：o近期（1-2周）：以易消化流质（米汤、蛋花汤）→半流质（粥、软面条）→软食（蒸蛋、嫩豆腐）过渡，避免生、冷、硬及高纤维食物（如芹菜、竹笋）。o长期：规律进餐（每日5-6小餐），细嚼慢咽；少吃糯米、汤圆、柿饼等“粘性食物”（易形成粪石堵塞肠管）；多吃富含益生菌的食物（如酸奶），调节肠道菌群。活动指导：术后肠粘连患者需“动而不过”，每日散步30分钟（餐后1小时），避免突然剧烈运动（如跳跃、快速转身）；可练习“腹部按摩”（以脐为中心，顺时针轻揉，每次10分钟，每日2次），促进肠蠕动。复诊指征：出现“腹痛＞30分钟不缓解、呕吐、停止排气排便”，立即就诊；每3个月复查腹部超声（观察有无肠管扩张）。出院前教育（梗阻缓解后）鼓励患者加入“肠粘连患者互助群”（经医院审核的正规群），分享康复经验；提醒家属“出院后前3个月是复发高发期，多陪伴、少责备”。心理支持总结章节副标题09本次护理查房围绕一例粘连性肠梗阻患者展开，从病例介绍到护理措施，我们深刻体会到“细节决定成败”——胃肠减压管的一个小折叠可能影响引流效果，补钾时的“见尿补钾”原则关乎患者安全，心理护理中的一