干燥综合征患者人工泪液使用个案护理

干燥综合征患者人工泪液使用个案护理干燥综合征是一种以侵犯外分泌腺体为主的慢性炎症性自身免疫病，眼干是其最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。人工泪液作为缓解眼干症状的主要手段，其规范使用对改善患者眼部不适至关重要。本文通过对1例干燥综合征伴眼干患者的护理过程进行详细阐述，探讨人工泪液使用的有效护理方法，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“双眼干涩、异物感3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双眼干涩，伴轻微异物感，未予重视，自行购买滴眼液（具体不详）滴眼后症状稍有缓解。近1个月来，双眼干涩、异物感明显加重，伴视物模糊、畏光，晨起时眼睑黏连，影响日常生活，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。（二）病史采集现病史：患者3年前出现双眼干涩、异物感，无眼痛、流泪增多等症状，未规律治疗。近1个月症状加重，每日需多次用清水擦拭双眼缓解不适，夜间因眼干难以入睡。同时伴有口干，进食固体食物时需饮水帮助吞咽，无腮腺肿大、关节疼痛、皮疹等症状。既往史：无手术史、输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，无遗传病及传染病史，兄弟姐妹无类似疾病。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜轻度充血，角膜透明，无溃疡及白斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜干燥，舌面光滑，无苔，唾液腺分泌减少。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.眼科检查：泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼3mm/5min，右眼2mm/5min（正常参考值≥10mm/5min）；泪膜破裂时间（BUT）：左眼4s，右眼3s（正常参考值≥10s）；角膜荧光素染色：双眼角膜上皮散在点状着色，荧光素钠染色阳性。眼压：左眼15mmHg，右眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼底检查未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10⁹/L，均在正常范围。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），轻度升高。C反应蛋白（CRP）：8mg/L（正常参考值0-10mg/L），正常范围。抗核抗体（ANA）：阳性（1:320），核型为颗粒型。抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体：阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体：阳性。类风湿因子（RF）：阳性（1:80）。免疫球蛋白G（IgG）：18g/L（正常参考值7-16g/L），轻度升高；免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）正常。唇腺活检：腺泡萎缩，淋巴细胞浸润，符合干燥综合征病理改变。3.其他检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）诊断结果根据患者的临床表现、实验室检查及唇腺活检结果，符合2016年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）干燥综合征分类标准，诊断为：干燥综合征（原发性），双眼干眼症。二、护理问题与诊断（一）有损伤的风险：角膜损伤与泪液分泌减少、泪膜不稳定导致角膜上皮干燥、受损有关患者泪液分泌试验左眼3mm/5min，右眼2mm/5min，泪膜破裂时间左眼4s，右眼3s，角膜荧光素染色阳性，提示泪液分泌严重不足，泪膜稳定性差，角膜上皮已出现散在点状损伤，若不及时干预，可能进一步加重角膜损伤，甚至导致角膜溃疡、穿孔等严重并发症。（二）舒适受损：眼干、异物感、视物模糊与干燥综合征导致泪液质和量异常有关患者双眼干涩、异物感明显，近1个月加重，伴视物模糊、畏光，晨起眼睑黏连，影响日常生活和睡眠质量，舒适感严重下降。（三）焦虑与疾病慢性迁延、症状反复、担心预后及对人工泪液使用知识缺乏有关患者患病3年，症状反复加重，对疾病的性质和预后不了解，担心症状无法缓解，影响生活和工作，同时对人工泪液的选择、使用方法及注意事项等知识缺乏，产生焦虑情绪，表现为情绪紧张、询问病情频繁。（四）知识缺乏：缺乏干燥综合征及人工泪液使用的相关知识与患者未接受过系统的疾病健康教育有关患者既往未规律治疗，自行购买滴眼液使用，对干燥综合征的病因、临床表现、治疗原则及预后不了解；对人工泪液的种类、适应症、正确使用方法、保存条件及不良反应等知识缺乏，导致其不能正确使用人工泪液缓解症状。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）1.患者双眼干涩、异物感症状有所缓解，角膜上皮损伤无进一步加重。2.患者掌握人工泪液的正确使用方法，能够按时按量滴眼。3.患者焦虑情绪有所减轻，能够主动与医护人员沟通病情。4.患者了解干燥综合征的基本知识及人工泪液使用的重要性。（二）长期护理目标（出院前及出院后）1.患者双眼干涩、异物感、视物模糊等症状明显改善，角膜上皮损伤愈合，无角膜损伤并发症发生。2.患者能够熟练、正确使用人工泪液，并根据症状变化调整使用频率。3.患者焦虑情绪缓解，能够以积极的心态面对疾病，提高生活质量。4.患者全面掌握干燥综合征的自我护理知识，包括眼部护理、口腔护理、生活方式调整等，能够自觉执行护理措施，减少疾病复发。四、护理过程与干预措施（一）眼部护理干预1.人工泪液的选择与使用指导根据患者的病情及眼部检查结果，结合人工泪液的特性，为患者选择不含防腐剂的聚乙二醇4000滴眼液。不含防腐剂的人工泪液可减少对眼表的刺激，适合长期使用，尤其适用于泪液分泌严重不足的患者。向患者详细介绍人工泪液的作用机制：补充泪液，湿润眼表，改善泪膜稳定性，缓解眼干症状，促进角膜上皮修复。使用方法指导：①滴眼姿势：患者取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看。②滴眼动作：用食指或中指轻轻拉开下眼睑，使其与眼球分开形成沟槽状，另一只手拿起眼药水瓶，瓶口垂直向下，距离眼睑沟槽约1-2cm，滴入1滴药液于下穹窿部结膜囊内，避免瓶口接触眼睑、睫毛或角膜，防止药液污染。③闭眼与按压：滴药后轻轻闭眼3-5分钟，期间不要眨眼或揉眼，同时用食指按压内眼角（泪囊区）3-5分钟，以减少药液经鼻泪管流入鼻腔和咽喉部，降低全身吸收，减少不良反应。使用频率：根据患者症状严重程度，初始阶段给予每日6次，每次1滴。告知患者若症状明显缓解，可逐渐减少使用频率，如每日4次、3次；若症状加重，可临时增加1-2次，但每日最多不超过8次。避免频繁使用人工泪液，以免稀释自身泪液，破坏泪膜稳定性。2.眼部清洁与保湿指导患者每日用温热毛巾（温度约40-45℃）热敷双眼，每次15-20分钟，每日2次。热敷可促进眼部血液循环，改善睑板腺功能，促进睑板腺分泌脂质，增强泪膜稳定性。热敷后，指导患者用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼睑边缘，清除眼睑边缘的分泌物、鳞屑及结痂，保持眼睑清洁，预防睑缘炎的发生。告知患者避免长时间处于空调环境中，若无法避免，可在室内放置加湿器，将室内湿度保持在40%-60%，以减少泪液蒸发。外出时佩戴防风、防紫外线的太阳镜，避免风沙、强光刺激眼睛，减少泪液蒸发。3.角膜损伤的观察与护理密切观察患者眼部症状变化，如眼干、异物感、视物模糊、畏光等症状是否缓解，有无眼痛、流泪增多、视力突然下降等情况。每日为患者进行角膜荧光素染色检查，观察角膜上皮损伤的愈合情况。若发现角膜上皮损伤加重或出现角膜溃疡等迹象，及时报告医生，调整治疗方案。告知患者避免用手揉眼，防止角膜进一步损伤。指导患者注意眼部休息，避免长时间使用电脑、手机等电子产品，每使用30分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛，减少泪液过度蒸发。（二）心理护理干预1.建立良好的护患关系主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者充分的理解和尊重。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、临床表现、治疗原则及预后，让患者了解干燥综合征是一种慢性疾病，但通过积极治疗和护理，症状可以得到有效控制，提高患者对疾病的认知，减轻其对疾病的恐惧。2.焦虑情绪的评估与缓解采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。针对患者的焦虑情绪，采取以下措施：①放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复数次，每次5-10分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪。②心理疏导：向患者介绍治疗成功的案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。与患者家属沟通，争取家属的支持和配合，让家属多关心、陪伴患者，给予患者情感上的支持。③音乐疗法：根据患者的喜好，为患者播放舒缓、轻松的音乐，如古典音乐、自然音效等，每次30分钟，每日1-2次，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。出院前再次对患者进行SAS评分，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（三）健康教育干预1.疾病知识教育通过发放健康教育手册、一对一讲解、多媒体演示等方式，向患者详细介绍干燥综合征的相关知识：①病因：目前病因尚未明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。②临床表现：除眼干、口干外，还可能累及皮肤、关节、肾脏、肺等多个系统。③治疗原则：以对症治疗为主，如使用人工泪液、人工唾液缓解症状，必要时使用免疫抑制剂等药物治疗。④预后：干燥综合征一般进展缓慢，预后良好，但需长期坚持治疗和护理，定期复查，防止并发症的发生。2.人工泪液使用知识教育向患者详细讲解人工泪液的种类、特点、适应症、禁忌症及不良反应：①种类：分为含防腐剂和不含防腐剂两类，不含防腐剂的人工泪液适合长期使用。②不良反应：少数患者可能出现眼部刺痛、瘙痒、视物模糊等不适，若出现上述症状，应及时停药并告知医生。③保存方法：人工泪液应置于阴凉干燥处保存，避免阳光直射；开启后的人工泪液应在4周内使用完毕，过期药液不得使用。通过示范和让患者回示教的方式，确保患者能够正确掌握人工泪液的使用方法。定期检查患者的使用情况，及时纠正不正确的操作。3.生活方式指导①饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以缓解口干症状。饮食宜清淡、易消化，多吃新鲜蔬菜水果，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免吸烟、饮酒。②口腔护理：指导患者保持口腔清洁，饭后及时漱口，早晚刷牙，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。可使用人工唾液缓解口干症状，定期进行口腔检查，预防龋齿和口腔感染。③作息指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。④运动指导：鼓励患者适当进行体育锻炼，如散步、太极拳、瑜伽等，增强体质，提高免疫力，但避免剧烈运动。4.定期复查指导告知患者出院后应定期复查，复查项目包括眼科检查（泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色等）、血常规、血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。复查时间：出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次，若出现症状加重或其他不适，应及时就诊。（四）用药护理干预患者除使用人工泪液外，医生根据患者的病情给予羟氯喹片0.2g口服，每日2次，以调节免疫，缓解病情。向患者详细介绍羟氯喹片的作用机制、用法用量、不良反应及注意事项：①作用机制：具有免疫抑制和抗炎作用，可改善干燥综合征患者的症状。②用法用量：每日0.4g，分2次口服，饭后服用。③不良反应：可能出现胃肠道不适（如恶心、呕吐、腹泻等）、皮肤瘙痒、皮疹、眼底病变等。④注意事项：服药期间应定期进行眼底检查（每6个月1次），监测眼底情况；若出现胃肠道不适，可饭后服用或遵医嘱调整剂量；避免与其他可能损伤眼底的药物同时使用。密切观察患者用药后的反应，询问患者有无不适症状，发现异常及时报告医生处理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.人工泪液使用指导细致入微：通过详细的讲解、示范和回示教，确保患者能够正确掌握人工泪液的使用方法，包括滴眼姿势、动作、闭眼按压时间等，提高了人工泪液的使用效果。同时，根据患者的病情选择了不含防腐剂的人工泪液，减少了对眼表的刺激，适合患者长期使用。2.眼部护理措施全面：除了人工泪液的使用指导外，还给予患者眼部热敷、清洁、保湿等护理措施，促进了眼部血液循环，改善了睑板腺功能，增强了泪膜稳定性，有效缓解了患者的眼干症状，促进了角膜上皮损伤的愈合。3.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理症状，还重视患者的心理状态，通过焦虑评估和针对性的心理疏导，缓解了患者的焦虑情绪。同时，开展了系统的健康教育，让患者全面掌握疾病知识和自我护理技能，提高了患者的依从性和自我管理能力。（二）护理不足1.对患者出院后的随访跟踪不够完善：虽然在健康教育中告知患者定期复查，但未建立详细的随访档案，对患者出院后人工泪液的使用情况、症状变化及自我护理措施的执行情况缺乏有效的跟踪和指导，可能影响患者的长期护理效果。2.健康教育形式不够多样化：目前的健康教育主要以一对一讲解和发放手册为主，形式较为单一，可能无法充分调动患者的学习积极性，导致患者对知识的掌握程度不够理想。3.对患者生活质量的评估不够全面：在护理过程中，主要关注患者的症状改善情况，对患者的生活质量评